【编者按】这是一篇十年前发表在新英格兰医学杂志上的随机对照研究，得出的结论较为明确：膝关节骨关节炎行关节镜下冲洗、清理疗效并不优于安慰剂，并且十年来不断有其他高质量的研究佐证这一结论。然而，在我们的临床中，膝关节骨关节炎的关节清理和冲洗仍还在不断地开展，甚至被认为是膝关节骨关节炎保守治疗与关节置换之间有效的缓冲手段。正好会员推荐功能上线以后有战友推荐了下面这篇文章，虽然是十年前的老文献，但还是有必要拿出来复习一下，欢迎大家讨论、指教。
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在膝骨关节炎的治疗过程中，如保守治疗难以缓解疼痛，关节镜下冲洗或清理术做为进一步治疗的方案就常常被提上日程了。2002年的统计数字表明，当时美国每年进行此类手术约650,000台，平均每例花费5,000美元。虽然人说“存在即是合理”，但此类手术真的具有理想的治疗效果吗？如果是，其机理何在？花费在此类手术上的治疗费用是否值得？
对于以上问题，也许直到目前仍无确定的答案，但一项10余年前的研究或许可以带给我们一些启示。2002年，J. Bruce Moseley等研究人员在新英格兰医学杂志上发表了其进行的随机对照研究，对膝关节镜手术治疗骨性关节炎的疗效进行了分析。
该研究开展于1995年10月至1998年9月，研究对象为75岁以下的膝骨关节炎患者（美国风湿学会标准），疼痛程度至少为中度（疼痛视觉评分至少为4），经历至少6个月正规保守治疗，在过去2年中未经过膝关节镜手术。
该研究关注的指标包括：疼痛程度、功能障碍程度、影像学评分，对以上三项指标分别给予0-4的评分后相加。排除标准为综合评分超过9，严重畸形以及严重合并症。该研究经过了严格的伦理学审查，并全程在监督下进行。
所有参与者均签署同意书，其中明确包括以下内容“我知道我可能接受安慰性手术，我更确认地知道这意味着医生将可能不会对我的膝关节进行任何实质性手术，也就是说我所接收的是安慰性手术，这将无益于我的病情”。符合标准的324例患者中，144例拒绝参加研究，对照表明，同意参与者年龄更小，白种人略多，关节炎程度更重。
根据患者的综合指数分为三组：得分1-3；得分4-6；以及得分7、8；各组内随机分配其所要进行的手术。术者（所有手术均由同一名资深外科医师完成）在术间开启密闭信封获知术式，而患者始终不知晓自己接受的手术。
三种术式为膝关节镜下关节冲洗术（以至少10升液体进行冲洗，但不切除关节内的任何组织，只有发现桶柄样半月板撕裂时才对撕裂部分进行处理）、膝关节镜下关节清理术（至少10升液体进行冲洗，修整存在的软骨面破损或退变、对撕裂或退变的半月板进行修整，但不进行关节成形术或制造微骨折，但在增生骨质影响关节运动时对其进行处理），以及安慰性手术（模拟手术，包括切口、手术室内逗留时间等围手术期流程完全比照手术组）。
结果共180例患者纳入研究（表1），历次随访均表明：两种膝关节镜手术对疼痛的缓解效果并不强于安慰手术组（图1、表2）；且在历次随访时，两种膝关节镜手术对关节功能的改善作用也不强于安慰剂组（图2、表3）；事实上，步行和爬楼梯等指标的对比表明，在2周、1年、2年随访时关节清理组的指标比安慰组更差，且呈现恶化趋势（表3）。
表1 研究对象一般情况
图1 三组研究对象历次随访时疼痛情况对比
表2 术前及历次随访时各组膝关节疼痛情况比较
图2 术前及历次随访时膝关节功能情况对比
表3 术前及历次随访时膝关节功能情况列表
作者陈述的研究缺陷：患者代表性可能不够，男性居多；有多达44%的符合标准病例拒绝了本研究，因此可能存在选择偏倚（入组的患者可能对关节镜手术的效果有非常高的预期，以至于当接受安慰手术的可能性为1/3时仍愿意参与研究）。
基于以上研究结果，作者认为对于膝关节骨关节炎患者而言，无论关节镜下的关节冲洗手术还是关节清理手术，疗效都不比假手术（安慰性手术）更好。甚至在功能恢复方面可能差于安慰性手术。当然，对关节镜下膝关节冲洗及清理术的疗效还应该进行更为深入、客观的研究，以更准确地确定其性价比。
A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee.
