关节置换术加速康复专家共识解读:加强围术期疼痛管理

2018-04-16 10:33 来源:丁香园 作者:
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疼痛是影响患者术后康复的重要因素之一,髋、膝关节置换术后持续疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构,进而影响患者关节功能的恢复、延长住院时间、增加医疗费用,甚至严重影响日常生活和社交活动。

基于加速康复外科 (enhanced recovery after surgery, ERAS) 的理念,全国专家组分析《关节置换术安全性与效果评价》项目组数据库大样本数据,遵循循证医学原则,反复讨论,最终完成本版专家共识。

现对其中围术期疼痛管理部分进行总结如下,供广大骨科医师在临床工作中参考。


I、关节置换术后疼痛管理的目的

■  术前缓解由原发性关节疾病带来的疼痛,增加患者手术耐受力;

■  减轻术后疼痛,更早地开展康复训练,改善关节功能;

■  降低术后并发症,缩短住院时间;

■  提高患者对手术质量的满意度,加速康复。


II、关节置换术后疼痛管理的原则

■  重视健康宣教:消除患者的焦虑,以得到患者的配合,达到理想的减轻疼痛的效果。

■  选择合理的疼痛评估方法:通常采用 VAS 或 NRS 评估方法。

■  预防性镇痛:在疼痛发生之前及围术期全程给予适当的预防性措施,减少镇痛药物的需求;核心是预防和抑制中枢敏化。

■  多模式镇痛:将作用机制不同的镇痛药物和镇痛方法组合在一起,发挥镇痛的协同作用,降低单一用药的剂量和不良反应,加快起效时间和延长镇痛时间。

■  个体化镇痛:在患者应用预防性镇痛药物后,按时评估疗效,调整药物。目标是最小的剂量达到最佳的镇痛效果。


III、疼痛管理的常用方法

■  非药物治疗:患者教育、物理治疗 (冷敷、热敷、 针灸)、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等。

■  药物治疗:全身作用类药物和局部作用类药物。镇痛药物的应用分为治疗性镇痛和预防性镇痛。

  • NSAIDs 类药物包括对乙酰氨基酚、传统 NSAIDs 类药物和选择性 COX-2 抑制剂;

  • 关节置换术前使用选择性 COX-2 抑制剂具有预防性镇痛作用,较单纯术后镇痛可明显减轻术后疼痛、减少镇痛药用量、加快康复;

  • 选择性 COX-2 抑制剂及传统 NSAIDs 均可用于关节置换术后预防性镇痛或疼痛的治疗;

  • 既往有消化性溃疡史,长期服用糖皮质激素、阿司匹林的患者,慎用传统 NSAIDs 类药物,建议选用选择性 COX-2 抑制剂;

  • 对于心脑血管疾病高危患者及肝肾功能损害患者应权衡疗效及安全性后,谨慎选择选择性 COX-2 抑制剂或传统 NSAIDs;

  • 阿片类镇痛药物:主要用于术后急性疼痛。用于术后慢性疼痛时,应监测患者疼痛程度,以调整其剂量,避免药物依赖;

  • 催眠抗焦虑药物:可以发挥抗焦虑、帮助睡眠、缓解肌肉张力等作用,间接提高镇痛效果。

■  外周神经阻滞:髋关节置换,可以选择腰丛神经阻滞;膝关节置换,可以选择股神经阻滞、隐神经阻滞或坐骨神经阻滞,现在多选择内收肌管阻滞。不足之处在于可能会同时阻断支配关节活动的运动神经元,从而影响术后康复锻炼。

■  切口周围注射「鸡尾酒」疗法:切口周围注射多种药物混合制剂,以达到术后预防性镇痛的目的。

  • 「鸡尾酒」主要以罗哌卡因为主,可联合肾上腺素和糖皮质激素;

  • 罗哌卡因小剂量时阻滞感觉神经,而不阻滞运动;肾上腺素起到收缩血管、延长药物达峰时间的作用;糖皮质激素起局部抗炎作用,可以减轻手术创伤引起的局部炎性反应,起到间接镇痛的效果;

  • 膝关节置换术「鸡尾酒」切口周围注射一般选择植入假体前后的时间,假体植入前于膝关节后方的关节囊和内外侧副韧带起止点进行注射,植入后于股四头肌伸膝装置、髌韧带、骨膜、关节周围皮下组织肌肉等进行区域注射;

  • 髋关节置换术,「鸡尾酒」切口周围注射一般选择在假体植入后于深筋膜的深层、浅层、 皮下组织进行注射。

■  患者自控镇痛(PCA):主要优势在于镇痛药物的剂量由患者控制,患者可根据自身疼痛耐受情况调整药物剂量。推荐用于四肢关节的术后镇痛。 


IV、围术期镇痛的流程

根据患者病史、手术创伤的程度和患者对疼痛的耐受程度,结合既往药物使用史,进行术前评估。综合考虑,制定合理的围术期镇痛方案。 

■  术前疼痛管理:治疗术前由关节疾病引起的疼痛;同时也降低术中和术后由手术刺激引起的疼痛,达到预防性镇痛作用。

■  术中疼痛管理

  • 根据手术创伤程度和患者对疼痛的敏感程度决定是否选择椎管内麻醉以及术后是否采用持续性椎管内镇痛;

  • 切口周围注射「鸡尾酒」法;

  • 尽量缩短手术时间,减少术后由创伤引起的炎症反应;

  • 手术结束后,根据情况,可予以阿片类镇痛药或选择性 COX-2 抑制剂或 NSAIDs 类静脉注射或肌内注射镇痛。

■  术后疼痛管理

  • 冰敷、抬高患肢、减轻炎症反应;

  • 传统 NSAIDs 类药物或选择性 COX-2 抑制剂药物镇痛;

  • 根据情况选择 PCA 镇痛;

  • 催眠抗抑郁药物;

  • 疼痛重时联合阿片类药物镇痛,包括曲马多、羟考酮口服或吗啡肌内注射;

  • 其他围术期处理:加强肌力锻炼,早期下地活动,减轻患者心里负担等。

■  出院后疼痛管理

继续予以镇痛治疗, 直至功能康复良好,避免出现关节慢性疼痛;

镇痛主要选择选择性 COX-2 抑制剂,或 NSAIDs 类药物,或联合阿片类药物和催眠抗焦虑药。 


编辑: 冯依璠

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