内侧肱骨矩在肱骨近端骨折手术中起到至关重要的作用，能够提供良好的机械稳定性进而减少诸如骨不连复位丢失等并发症。因此，缺少内侧支撑是导致此类骨折和内固定失败的重要因素。因此，在肱骨近端骨折中尤其是三部分或四部分的不稳定骨折中，内侧支撑的应用越来越广泛。
现根据国内外文献，总结提炼本文，介绍一下内侧支撑和提高内固定稳定性的 4 类方法，和大家一起学习。
1. 螺钉支撑技术
适用于移位或粉碎不是很严重的二部分或三部分骨折肱骨近端骨折，解剖复位骨折后，在肱骨近端打入下内侧锁定钉，钉端到达内侧肱骨矩来实现内侧支撑。根据内固定器械的不同，该技术又可以分为：锁定钢板联合下内侧交锁螺钉和髓内钉联合下内侧锁定钉两种。
（1）锁定钢板联合下内侧交锁螺钉
有研究表明肱骨头内侧和后侧的骨皮质强度最高，2 枚定向斜交锁螺钉置入肱骨头内侧骨皮质的深度为最好距外侧骨皮质 0. 5 mm，才能实现有效的内侧支撑。同时需要注意，锁定钢板型号与肱骨不匹配会影响定向斜交锁螺钉远端的位置、甚至造成内侧支撑构建的失败。此外，螺钉支撑不适用严重的粉碎性骨折，粉碎性骨折的固定可能需要联合骨缝合术加强固定增加其稳定性。
（2）髓内钉联合下内侧锁定钉
髓内钉固定本身属于中心性内固定，生物力学强度更好，联合下内侧支撑螺钉可以提供有效的内侧支撑，加强肱骨近端骨折固定的稳定性。但是与锁定钢板联合定向交锁螺钉相似，该方式不适用于严重的粉碎性骨折以及骨质疏松严重的患者，同样需要联合骨缝合术加强稳定性。
图 1
2. 骨移植及骨代替物填充
植骨和注射用植骨替代材料是目前肱骨近端骨折内固定治疗中常用的加强固定方式。
（1）植骨
对于大部分的粉碎性骨折，尤其是骨质疏松患者，手术恢复解剖复位后，肱骨近端内侧会出现较大的骨缺失，导致肱骨近端稳定性不足。对于骨缺失，可以采用骨移植来实现内侧支撑加强肱骨近端骨折固定。可以使用髓内植骨方式进行加强固定，将结构骨块紧贴内侧皮质放置来支撑粉碎的肱骨内侧距以达到良好的内侧支撑。植骨的目的和意义可以减少外侧置入螺钉的工作长度、辅助进行骨折间接复位、提供大量骨质加强固定效果避免术后复位丢失。移植骨又可以分为自体骨移植和异体骨移植。自体骨通常取髂骨或者腓骨。
（2）骨代替物
骨代替物是通过在肱骨骨折内侧填充骨代替物达到骨折内侧骨皮质的间接连接。常见的骨代替物有磷酸钙、硫酸钙及骨水泥等。骨折复位后的空腔主要是因为撞击导致的松质骨压缩，此类空洞可以应用骨代替物进行填充，也可以在内侧交锁螺钉处进行骨水泥增强，实现内侧肱骨矩的有效支撑。骨水泥增强技术应用方式有两种：在置入螺钉前增强肱骨头的强度；或者在置入螺钉后，通过中空的螺钉填塞骨水泥来增强固定强度。
但是骨代替物提供的支撑强度可能不如骨移植，同时具有渗出到关节腔的风险，导致其他的并发症。在注射骨水泥之前必须注意确保对内侧距完成复位不会发生渗漏。如果内侧距过于粉碎无法复位，必须在透视下缓慢注射骨水泥，同时注射针头远离内侧距。
图 2
3. 双钢板技术
目前双侧钢板法主要有 2 种方式，传统的外侧钢板和前侧钢板的联合应用以及近期的外侧钢板与后侧钢板的联合应用。
（1）外侧钢板和前侧钢板
前侧钢板与外侧钢板呈 90°放置在肱骨前侧和外侧。前侧的钢板可能会影响肱骨头的供血动脉——旋肱前动脉，增加了肱骨头缺血性坏死的风险。目前此手术方式主要应用 1/3 管型板，对于严重的粉碎性骨折的把持力远比锁定钢板要小，可能需要与骨移植或者骨缝合术联合应用达到良好的稳定性。
（2）外侧钢板和后侧钢板
这类手术是最近几年刚被报道，目前未被广泛应用。于肱二头肌腱沟外侧放置外侧钢板，与外侧钢板成 90°在肱骨后侧放置后侧钢板。韩国学者 Choi 等首先提出此类手术方式，并且应用肱骨近端锁定加压钢板置于外侧，将桡骨远端锁定加压钢板置于后侧完成首例手术，无明显并发症。此类手术可以避免钢板置于前侧对肱骨头血供的影响，但是经由胸三角肌入路放置后侧钢板需要将患侧手臂内旋 90°并充分外展，放置钢板难度较大。
图 3
4. 肱骨头嵌插
肱骨头嵌插是通过将肱骨干向肱骨头移位，使得肱骨干内侧与肱骨头内侧压紧以消除肱骨干和肱骨头内侧皮质的分离，并尽可能保证正常的颈干角，从而实现内侧支撑。骨折的嵌插能够增加锁定钢板固定的稳定性，骨折嵌插联合锁定钢板固定肱骨近端骨折明显优于单独使用锁定钢板。
与其他实现内侧支撑的方式相比，肱骨头嵌插不需要额外的钢板或者下内斜交锁螺钉固定以及骨移植或者骨代替物，可以缩短手术时间，降低手术费用。但是骨折处的嵌插会缩短肱骨的长度，改变周围肌群特别是三角肌的力臂等，可能会影响患肢的活动。所以肱骨头的嵌插改变肱骨长度不能超过 2cm，否则会严重影响预后。此外，该类手术方式目前缺少相关的临床报道，需要进一步的研究。
图 4 孙琦教授提出的肱骨近端骨折内侧支撑策略选择流程图
综上所述，在进行肱骨近端骨折手术治疗时要注重内侧支撑的重建，重建的方法也有很多，哪种方式最佳也仍然存在争议，需要医生根据自身经验和技术掌握程度综合判断，可能需要采用一种或多种内侧支撑方式来加强肱骨近端骨折的固定稳定性。
参考文献：
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