传统的开放内固定手术治疗肱骨近端骨折时大多使用三角肌胸大肌入路，而随着微创理念的深入以及对切口美观的要求增高，目前在临床上应用的手术入路还有小切口三角肌劈开入路和改良肩关节前上方入路。而美国学者介绍的剥离三角肌的手术入路，实在是太不微创了，把整个三角肌都给剥离了。
下面和大家一起学习和了解一下这四种手术入路的特点和手术方法。
1. 三角肌胸大肌入路
特点：可用来处理几乎所有的肱骨近端骨折，也是最常用的手术入路，特别适合翻修手术。应熟悉以下神经血管的走行：头静脉、旋肱前动脉、旋肱前动脉升支、旋肱后动脉、肌皮神经、腋神经。当有过度牵拉的时候，有可能会对更远处的神经血管结构（例如，臂丛神经）造成风险。而且存在创伤大的缺点。
手术方法：在喙突及肱骨近端骨干之间做一个 12-14 cm 长的切口，切口的形状可以是直的或弯曲的。如行关节置换术，可首选垂直切口（虚线）（图 1）。根据肌纤维的走行、头静脉自身、静脉有脂肪组织包裹可以这样识别和显露三角肌胸大肌间沟及头静脉，如果不确定，就在近端或是皮肤切口远端止点处寻找三角肌胸大肌间沟（图 2）。
图 1 皮肤切口
图 2 显露头静脉和三角肌胸大肌间沟
向内侧或外侧牵开头静脉，沿着肌间沟打开。向外侧牵开，更符合血液回流的方向。但术中的拉钩有可能对血管造成损伤。在任何情况下，头静脉应予保留，以为了减少上肢术后的水肿。如果没有按肌间沟入路走行，而是少量劈开三角肌，则有可能造成少量三角肌的功能丢失。在三角肌胸大肌肌肉之间及下面钝性分离，以显露胸锁筋膜。自联合腱的外侧及喙肩韧带的下方切开胸锁筋膜。
用一个三角拉钩（改良的 Hohmann 拉钩）向侧方牵开三角肌，用一个 Langenbeck 牵开器牵开联合腱。肌皮神经自喙突远端 2.5 cm 处进入喙肱肌。牵开器放置在联合腱下能导致神经损伤；因此需要避免过度牵拉。暴露肱骨近端，并确认解剖标志（肩胛下肌腱，小结节，二头肌腱及其间沟，大结节）。评估的骨折的形态。在切口远端处，暴露胸大肌。要小心牵开器的位置防止损伤腋神经（图 3）。
图 3 显露肱骨近端解剖结构
2. 小切口三角肌劈开入路
特点：小切口三角肌劈开入路即肩峰前外侧入路，也被称为劈三角肌入路。该入路最早仅适用于局限性手术，用于暴露止于肱骨大结节的肌腱和三角肌下的滑囊，但随着锁定钢板技术的发展与广泛应用，因其结合间接复位技术对骨折局部的软组织破坏少，并使钢板易于放置于最佳位置，可显著改善功能预后。也可用于肱骨近端髓内钉的手术。
小切口三角肌劈开入路 与胸大肌-三角肌入路比较，钢板位置相同（均置于肱骨前外侧），而术中肢体旋转的角度不同，前者通过外展及内外旋转肢体，透过两个手术窗可清晰显露手术区域和钢板。可取得相类似的功能预后，而同时具有传统胸大肌-三角肌入路不具备的优势，如软组织损伤更小、钢板植入更方便等优点，若术中全程注意腋神经的保护，损伤腋神经的风险非常低。
手术操作：根据骨折的形态及设定的手术方式，从肩峰远端 5 cm 肱骨外侧缘，做皮肤切口，与肱骨轴平行。皮肤的切口可做不同程度的延长，但是都不可以超过肩峰远端 5 cm，以为了保护腋神经。开皮之前，先标记出切口远端的界限第 1 条线，位于肩峰下 5 cm，即腋神经以上 1 cm 处。如果行微创接骨术，钢板要在腋神经的下面通过，在第 1 条线下方 2 cm 处绘制第 2 条线，在肱骨外侧，两条线之间就是危险区域（图 4）（图 5）。
图 4 切口标记线和腋神经位置
图 5 皮肤切口
三头肌前内侧肌间隙的显露（图 6）：在其肌纤维的前部及内侧部。劈开肌间隙，沿着三角肌纤维走行，可以得到一个出血少的入路至下方结构。要达到最清楚的暴露，分离三角肌近端达肩峰的边缘，远端不要超过肩峰下 5 cm，以避免损伤腋神经及使三角肌前部瘫痪。在切口远端，可用手指在三角肌的深面触及腋神经，以确定其位置。这支神经绕着肱骨近端走行半周，从肩峰外侧插入三角肌。如果三头肌下方的滑囊有血块形成，可能需要切除，以为了显露肱骨头。在腋神经安全标记（蓝线）的下面，可用小切口置入螺钉（图 7）。
图 6 显露前内侧间隙
图 7 小切口置入螺钉
3. 改良肩关节前上方入路
特点：此弧形切口，沿皮肤 langer 分裂线走形，此手术入路不仅拥有肩峰下前外侧入路的优点，符合微创原则，而且避免了真皮血管不必要的破坏，减少了皮肤瘢痕形成，可以满足现代人的美观要求。但文献报道及临床应用较少。
手术方法（图 8）：自肩峰外侧下 2 cm 处做一长约 6 cm 弧形切口，显露三角肌，钝性分离三角肌纤维，显露至肩袖，在三角肌下层沿肱骨骨干方向放置接骨板。
图 8 切口示意图、体表标志及术中情况
4. 剥离三角肌入路
特点：这是美国学者 Michael Ting 在 2015 年首先报道的一种手术入路，仅在尸体标本上进行了研究，2017 年 7 月他又发表了关于此入路的第二篇研究报道。作者认为采用剥离三角肌的方法可以保留三角肌的主要神经血管，同时很好的显露肱骨近端，有利于进行肱骨近端骨折以及肿瘤的手术操作。但是该入路的主要缺点在于软组织损伤及剥离较大，可能仅仅适合复杂的肱骨近端骨折以及骨肿瘤的患者。
手术方式：在肩锁关节内侧 3 cm 做横行切开直到锁骨，然后绕过肩关节和前臂外缘向下延长，止于三角肌止点下方 2 cm（图 9）。沿三角肌胸大肌筋膜剥离显露三角肌直到完全暴露三角肌止点（图 10）。锐性游离三角肌止点，注意小心保护腋神经和旋肱后动脉，然后以逆行方式向上剥离三角肌。当三角肌被剥离后腋神经的张力会下降并向外回缩。接着继续进行剥离直至显露肩袖的止点（图 11）。向外牵开三角肌即可完全显露整个肱骨头。也可以继续剥离冈上肌来显露关节囊。
和其他入路进行比较，在术野显露面积及肱骨近端骨性标志的显露上全面超过其他肩部入路。采用剥离三角肌入路的方式肱骨近端平均暴露的表面面积为 46 cm2，而且暴露面积与尸体高度以及肱骨长度并无关联，无论尸体标本大小如何，采用这一入路都可以显露很大面积的肱骨近端。采用剥离三角肌入路，在尸体标本上均可以很容易的直视下识别骨性标志（图 12）。而其他入路则有 2 个到 3 个解剖标志无法直视需要触摸。
图 9 皮肤切口：采用肱骨近端外侧切口
图 10 前后剥离皮瓣以完全显露三角肌
图 11 将三角肌逆行剥离
图 12 肱骨近端可视区域的测量。确认肱骨近端的 4 个解剖标志。GT：大结节，LT：小结节，PHH，肱骨头后表面，SHH，肱骨头上表面
参考资料：
[1] http://feiying9005.blog.163.com/blog/static/968231352012627059871/
[2] 马驰蛟. 改良肩关节前上方入路治疗肱骨近端骨折 [D]. 第四军医大学,2014.
[3] Michael Ting, Nicholas Kusnezov, John C. et al. The Deltoid Lift: A Cadaveric Analysis and the Literature Review of a Novel Surgical Approach to the Proximal Humerus.Tech Hand Up Extrem Surg. 2015 Jul 18
