全髋关节置换术后接受血栓预防患者肺栓塞发病率

2017-12-02 12:05 来源:菲凡心苑 作者:
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症状性肺栓塞(PE)是全髋关节置换术(THA)的可致命并发症,医疗保健机构和医疗服务中心将其定义为「不应发生的事故」,解释为「严重、可预防并且医疗花销昂贵的医疗事故」[1],尽管可以预防,仍有 THA 患者发生症状性静脉血栓栓塞(VTE)。有报道称,在全身或部分髋关节置换术后,住院患者症状性 VTE 发生率约为 0.5% [2],术后 3 个月,THA 患者症状性 VTE 发生率估计在 2%~5% 之间 [3]。为进一步了解接受血栓预防的 THA 患者 PE 发病率,Jay R. 等进行了一项 Meta 分析,主要有两个目的:一是确定参与多中心随机对照试验的患者中发生症状性 PE 的比例,评估各种 VTE 预防方案的疗效,二是评估 PE 的患病率是否随着时间的推移而改变(研究假设对患者护理的改善和 VTE 预防可导致 PE 患病率随时间的减少)。

即使接受血栓预防,仍有 0.21%THA 患者发生 PE

经检索筛选后纳入21 项 RCT 研究,共计 34,764 例行 THA 患者,症状性 PE 合并比例为 0.21%(95% CI: 0.13%, 0.32%),详见图 1。研究间异质性适度(I2 = 62%),Meta 分析发现 PE 患病率并未随时间发生变化,按年计算,每年症状性 PE 的比例估计变化系数为-0.000095,即每年减少 0.0095%(P = 0.945),2006 年前发表研究(9 项研究)vs. 2006 年及以后发表研究(12 项研究)症状性 PE 估算变化为升高 0.066%( P = 0.995 ),2007 年前发表研究(12 项研究)vs. 2007 年及以后发表研究(9 项研究)症状性 PE 估算变化为升高 0.068%( P = 0.951 )。

亚组分析结果显示,根据分配隐藏分组的事件数据,低偏倚风险研究中 PE 患病率为 0.29%(95 CI: 0.18%, 0.41%;I2= 59%),与之相反的是,在风险不明或高的研究中,症状性PE患病率为0.11%(95 CI: 0.001%, 0.28%;I2= 60%)。

使用 LMWH 进行血栓预防的 THA 患者 PE 风险相对较低

研究对使用不同作用机制血栓预防药物的患者 PE 患病率进行了分析,13590 例 THA 患者使用 LMWH 进行预防,PE 患病率为 0.12%(95 CI: 0.03%, 0.24%;I2= 37%),5865 例患者使用口服直接凝血酶抑制剂,PE 患病率为 0.19%(95 CI:0.04%, 0.42%;I2= 50%),6609 例患者使用口服 Xa 因子抑制剂,PE 患病率为 0.15%(95 CI: 0.03%, 0.34%;I2= 45%),3444 例患者使用间接 Xa/IIa 因子抑制剂,PE 患病率为 0.29%(95 CI: 0.07%, 0.60%;I2= 89%),2427 例患者使用阿司匹林,PE 患病率为 0.30%(95 CI: 0.10%, 0.59%;I2= 89%),仅 1 项研究报道了 489 例患者使用华法林进行预防,未发现有患者发生 PE。两项研究患者未使用药物治疗,其中一项研究中 199 例患者使用物理预防,其中 2 例患者发生 PE(1.01%),2041 例患者使用安慰剂,其中 10 例患者发生 PE(0.49%)。

Khatod 等曾报道,2001 年-2008 年间 Kaiser Permanente 全髋关节置换术登记册中登记 THA 患者 PE 患病率为 0.41% [4],Januel 等对 1997-2011 年随机对照研究和观察性研究进行系统评价,THA 患者合并 PE 发生率为 0.53% [2]。为了确定提高预防和护理质量是否会导致 PE 患病率下降,本研究仅纳入 RCT 试验,因为 RCT 试验通常进行了优化护理。纳入的 RCT 试验患者并不包括具有 PE 或 DVT 并发症和病史患者,因此纳入患者比典型的 THA 患者更健康,因此本项研究所得到的合并 PE 患病率为 0.21%,远低于此前研究报道数据。

血栓药物预防需在疗效与安全性之间平衡,其目的是防止症状性 VTE 发生率又不过度抗凝。虽然普遍认为风险分层是选择血栓预防方案的关键,但目前尚未发现经受验证的风险分层策略。本研究进一步说明了确定风险分层策略的重要性。研究结果表明,仍有部分 THA 患者即使使用有效抗凝血药物进行血栓预防仍然发生 PE。且随着时间的推移,症状性 PE 持续发生,并未显著降低。表明即使使用目前的抗凝方案,THA 术后 PE 也并非「不应发生的事故」。将来研究应重点关注于鉴别可使看似健康的术前患者 PE 风险升高的危险因素,以制定可防止 THA 术后 PE 发生的预防方案。


相关文献

1.Centers for Medicare & Medicaid Services. http://www.cms.gov; 2008 [accessed 18.03.16].

2.Januel JM  et al. JAMA 2012;307(3):294.

3.Geerts WH et al.Chest 2008;133(6 Suppl):381S.

4. Khatod M et al. J Arthroplasty 2012;27(2):167.  

编辑: 徐茹茜

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