症状性肺栓塞（PE）是全髋关节置换术（THA）的可致命并发症，医疗保健机构和医疗服务中心将其定义为「不应发生的事故」，解释为「严重、可预防并且医疗花销昂贵的医疗事故」[1]，尽管可以预防，仍有 THA 患者发生症状性静脉血栓栓塞（VTE）。有报道称，在全身或部分髋关节置换术后，住院患者症状性 VTE 发生率约为 0.5% [2]，术后 3 个月，THA 患者症状性 VTE 发生率估计在 2%～5% 之间 [3]。为进一步了解接受血栓预防的 THA 患者 PE 发病率，Jay R. 等进行了一项 Meta 分析，主要有两个目的：一是确定参与多中心随机对照试验的患者中发生症状性 PE 的比例，评估各种 VTE 预防方案的疗效，二是评估 PE 的患病率是否随着时间的推移而改变（研究假设对患者护理的改善和 VTE 预防可导致 PE 患病率随时间的减少）。
即使接受血栓预防，仍有 0.21%THA 患者发生 PE
经检索筛选后纳入21 项 RCT 研究，共计 34,764 例行 THA 患者，症状性 PE 合并比例为 0.21%（95% CI: 0.13%, 0.32%），详见图 1。研究间异质性适度（I2 = 62%），Meta 分析发现 PE 患病率并未随时间发生变化，按年计算，每年症状性 PE 的比例估计变化系数为-0.000095，即每年减少 0.0095%（P = 0.945），2006 年前发表研究（9 项研究）vs. 2006 年及以后发表研究（12 项研究）症状性 PE 估算变化为升高 0.066%（ P = 0.995 ），2007 年前发表研究（12 项研究）vs. 2007 年及以后发表研究（9 项研究）症状性 PE 估算变化为升高 0.068%（ P = 0.951 ）。
亚组分析结果显示，根据分配隐藏分组的事件数据，低偏倚风险研究中 PE 患病率为 0.29%（95 CI: 0.18%, 0.41%；I2= 59%)，与之相反的是，在风险不明或高的研究中，症状性PE患病率为0.11%（95 CI: 0.001%, 0.28%；I2= 60%）。
使用 LMWH 进行血栓预防的 THA 患者 PE 风险相对较低
研究对使用不同作用机制血栓预防药物的患者 PE 患病率进行了分析，13590 例 THA 患者使用 LMWH 进行预防，PE 患病率为 0.12%（95 CI: 0.03%, 0.24%；I2= 37%），5865 例患者使用口服直接凝血酶抑制剂，PE 患病率为 0.19%（95 CI:0.04%, 0.42%；I2= 50%），6609 例患者使用口服 Xa 因子抑制剂，PE 患病率为 0.15%（95 CI: 0.03%, 0.34%；I2= 45%），3444 例患者使用间接 Xa/IIa 因子抑制剂，PE 患病率为 0.29%（95 CI: 0.07%, 0.60%；I2= 89%），2427 例患者使用阿司匹林，PE 患病率为 0.30%（95 CI: 0.10%, 0.59%；I2= 89%），仅 1 项研究报道了 489 例患者使用华法林进行预防，未发现有患者发生 PE。两项研究患者未使用药物治疗，其中一项研究中 199 例患者使用物理预防，其中 2 例患者发生 PE（1.01%），2041 例患者使用安慰剂，其中 10 例患者发生 PE（0.49%）。
Khatod 等曾报道，2001 年-2008 年间 Kaiser Permanente 全髋关节置换术登记册中登记 THA 患者 PE 患病率为 0.41% [4]，Januel 等对 1997-2011 年随机对照研究和观察性研究进行系统评价，THA 患者合并 PE 发生率为 0.53% [2]。为了确定提高预防和护理质量是否会导致 PE 患病率下降，本研究仅纳入 RCT 试验，因为 RCT 试验通常进行了优化护理。纳入的 RCT 试验患者并不包括具有 PE 或 DVT 并发症和病史患者，因此纳入患者比典型的 THA 患者更健康，因此本项研究所得到的合并 PE 患病率为 0.21%，远低于此前研究报道数据。
血栓药物预防需在疗效与安全性之间平衡，其目的是防止症状性 VTE 发生率又不过度抗凝。虽然普遍认为风险分层是选择血栓预防方案的关键，但目前尚未发现经受验证的风险分层策略。本研究进一步说明了确定风险分层策略的重要性。研究结果表明，仍有部分 THA 患者即使使用有效抗凝血药物进行血栓预防仍然发生 PE。且随着时间的推移，症状性 PE 持续发生，并未显著降低。表明即使使用目前的抗凝方案，THA 术后 PE 也并非「不应发生的事故」。将来研究应重点关注于鉴别可使看似健康的术前患者 PE 风险升高的危险因素，以制定可防止 THA 术后 PE 发生的预防方案。
相关文献
1.Centers for Medicare & Medicaid Services. http://www.cms.gov; 2008 [accessed 18.03.16].
2.Januel JM et al. JAMA 2012;307(3):294.
3.Geerts WH et al.Chest 2008;133(6 Suppl):381S.
4. Khatod M et al. J Arthroplasty 2012;27(2):167.
