维生素 K1 不简单,这 4 大问题要搞清

2017-10-18 13:00 来源:丁香园 作者:张明珠
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首先,我们来看这样一个病例:

一位 61 岁男性患者,因「双下肢肿痛,发现癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)升高三月余」入院。患者有高血压,长期服用硝苯地平。

入院第二天,因凝血功能障碍,给予维生素 K1 注射液 40 mg 加入 0.9% 氯化钠注射液 250 ml 静脉滴注。输注 2 min 后,患者诉胸闷伴胸痛,继而呼吸急促、黑蒙、大汗漓淋,血压 75/46 mmHg。

立即停止输液,吸氧 2 L/min,地塞米松 5 mg 静推,肾上腺素 0.3 mg 肌内注射。30 min 后患者症状缓解,神志逐渐恢复正常。复测血压 142/93 mmHg,心率 77 次/min,呼吸 20 次/min。其后未再出现不适。

本例患者基础血压较高,在应用该药 2 min 左右即开始出现胸闷、气促等不适,继而血压骤降至休克水平,且维生素 K1 注射液为当日输注的第一组药品。根据国家药品不良反应监测中心《常见严重药品不良反应技术规范及评价标准》中关于「过敏性休克药品不良反应判定评价标准」可判定为维生素 K1 引起的过敏性休克。

维生素 K1 注射液临床主要用于维生素 K 缺乏引起Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子合成障碍或异常而致的出血,香豆素类、水杨酸钠等所致的低凝血酶原血症和新生儿出血,以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素 K 缺乏。

Riegert Johnson 研究发现静脉应用维生素 K1 致过敏性休克的发生率为 0.03%,根据国际医学科学组织委员会(CIOMS)不良反应的分级标准为「罕见」。

但是国家食品药品监督管理总局第 43 期药品不良反应信息通报显示,2004 年 1 月 1 日至 2011 年 5 月 31 日,国家药品不良反应监测中心数据库中有关维生素 K1 注射液过敏性休克病例 328 例,占该药严重病例报告的 36.7%,严重不良反应的病例中静脉给药占 95.3%,文献中甚至有引起死亡的报道。严重不良反应/事件的主要表现为过敏性休克、过敏样反应、发热、寒战、呼吸困难、胸闷、呼吸急促、低血压、心悸、心动过速等。

2017 年 9 月 27 日,国家食品药品监督管理总局发布《总局关于修订维生素 K1 注射液说明书的公告(2017 年第 115 号)》,对维生素 K1 注射液说明书增加黑框警告,并对【不良反应】、【注意事项】等项进行补充和修订。具体如下。

一、添加黑框警告:

警告:维生素 K1 注射液可能引起严重药品不良反应,如过敏性休克,甚至死亡。给药期间应对患者密切观察,一旦出现过敏症状,应立即停药并进行对症治疗。

二、在【不良反应】项下增加以下内容:

全身性损害:过敏性休克、过敏样反应、发热、寒战、晕厥等;

呼吸系统损害:呼吸困难、胸闷、呼吸急促、支气管痉挛、喉水肿、憋气、咳嗽、哮喘、憋喘、呼吸抑制等;

心血管系统损害:紫绀、低血压、心悸、心动过速等。

三、在【注意事项】项下增加以下内容:

1. 维生素 K1 注射液静脉注射给药时,应缓慢注射药物,给药速度不超过每分钟 1 毫克。

2. 维生素 K1 遇光快速分解,使用过程中应避光。

维生素 K1 临床应用要点

1. 维生素 K1 给药途径

维生素 K1 说明书用法有肌内注射、皮下注射、静脉注射三种。由于维生素 K1 肌内注射时容易出现局部红肿、疼痛或血肿,临床上很多医生习惯采用静脉注射或滴注途径给药。

已有研究显示,维生素 K1 静脉滴注者过敏性休克发生率是肌内注射者的 5 倍。病例报告分析结果也显示,维生素 K1 注射液 95.3% 的严重不良反应/事件报告为静脉途径给药。

另外,维生素 K1  静注速度过快超过 5 mg/min 时可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等不良反应。故而说明书明确规定:维生素 K1 注射液用于重症患者静脉注射时,应缓慢注射药物,给药速度不超过 1 mg/min。

2. 维生素 K1 药物相互作用

维生素 K1 作为促凝血药,易与其他药物发生相互作用,甚至引起血栓栓塞或中毒等危险,应注意不必要的混合给药和联合用药。

维生素 K1

相互作用的药物

相互作用结果

口服抗凝药(双香豆素、华法林等香豆素类)

产生拮抗作用

水杨酸类、磺胺、奎宁、奎尼丁、硫糖铝、考来烯胺、放线菌素 D 等

影响维生素 K 的效果

酚磺乙胺、氨甲苯酸

止血效果增强

3. 维生素 K1 的保存

维生素 K1 注射液应避光保存,如果不避光保存,该药就会分解,出现变色现象。配制药液前后,应观察维生素 K1 注射液的颜色及澄明度。

4. 维生素 K1 联合用药

维生素 K1、酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(止血芳酸)作为临床常用配伍止血药(「止血三联」),联合用于各种原因引起的出血及术后止血,临床普遍反应止血效果较好,且价格低廉,因而被长期广泛使用。

「止血三联」的作用机制覆盖了出血的主要环节,从不同角度着手来达到止血的目的,因此其止血效果更强,深受临床医生欢迎。但药物都有两面性,作用强大的同时也带来安全问题,如长期多次应用可能会增加血栓形成或凝血机制紊乱的风险,辅料间的相互反应也一直存在争议(详见:酚磺乙胺、氨甲苯酸、维生素 K1 加液静滴,有问题吗?),临床上最好单独输注。

综上,为保障维生素 K1 的安全合理使用,临床应充分了解该药的特点和使用注意事项,严格按照说明书的适应证和用法用量使用

  1. 接诊时详细询问患者过敏史,有过敏史及过敏体质者应慎用,既往有维生素 K1 过敏史的患者应禁用;

  2. 维生素 K1 注射液应严格避光保存,配制药液前后应观察药液外观性状;

  3. 给药时尽量采用肌内、皮下注射,静脉注射速度不应超过 1 mg/min,并加强用药监护,一旦出现过敏症状,应立即停药,并迅速抢救处理。

  4. 维生素 K1 与其他止血药联用时有不良反应增加的风险,最好单独输注,必须联用时不宜用药时间过长。

本文作者:常州市第四人民医院 张明珠 临床药师/主管药师

参考文献

[1]   国家食品药品监督管理总局发布. 关于修订维生素 K1 注射液说明书的公告(2017 年第 115 号).

[2]   郭安利. 维生素 K1 注射液静脉滴注致过敏反应 1 例. 中国药业,2014,23(5):26.

[3]   国家食品药品监督管理总局. 警惕维生素 K1 注射液的严重过敏反应. http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL0078/67960.html.

[4]   郑婕,江警予. 静脉滴注维生素 K1 致过敏性休克死亡 [J]. 药物不良反应杂志,2011,13(6):385-386.

[5]   Riegert-Johnson DL, Volcheck GW. The incidence of anaphylaxis following intravenous phytonadione (vitamin K1): a 5-year retrospective review[J]. Ann Allergy Asthma Immunol, 2002, 89(4):400-406.

[6]   杨国辉,雷招宝。维生素 K1 注射液致过敏性休克 45 例分析 [J]. 临床合理用药杂志,2009,2(18):47-48.

[7]   陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学(第 16 版)[M]. 人民卫生出版社, 2007:566-572.

编辑: 孙紫烟

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