2017 版手术部位感染预防指南核心要点

2017-06-30 16:35 来源:丁香园 作者:潘畅
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(外科)手术部位感染(SSI)指的是发生在切口、深部器官和腔隙的感染。在 2006~2009 年期间,美国 SSI 发生率为 1.9%。SSI 严重影响患者预后,并增加人力和物力的支出。因此有效预防 SSI 发生至关重要。

时隔 18 年,2017 版手术部位感染预防指南终于问世,美国 CDC(疾病预防控制中心)、WHO(世界卫生组织)、美国外科感染协会,同时对指南发布推荐。全文更新刊登于近期的外科顶级杂志 JAMA Surgery 杂志上(IF:7.965,在全球外科专业杂志排名第二)。

令人不得不瞩目的是,新版指南的推荐内容可谓具有颠覆性。另外,该指南不仅针对其老版(1999 版)提出的问题一一给予反馈,而且还与其它临床指南内容相对比,总之目的是为临床医生的决策提供更详实的参考信息。

本文取其核心部分给大家介绍。(点阅读原文可进入官网获取该指南全文。)

指南推荐的评价标准

该指南所提出的建议采用下列标准系统进行分类:

  • IA:强烈推荐,高质量至中等质量的证据支持临床净利益或损害。

  • IB:强有力的建议,低质量的证据表明临床受益或损害;或是公认的临床实践仅有低到非常低质量的证据支持。

  • IC:国家或联邦法规要求的强有力建议。

  • II:薄弱建议,由低质量证据支持临床获益和危害。

  • 无推荐/未解决的问题:仅有低到非常低质量的证据,尚未能权衡利益和危害,或没有公布的研究结果,衡量某一干预措施的风险和益处。

指南核心要点

该指南核心部分包括:静脉抗生素预防性使用、非静脉抗生素预防使用、血糖控制、正常体温、吸氧、消毒剂。(为了方便阅读,本文对此进行重新编号。)

1. 静脉抗菌药物预防性使用

1.1 仅在现有临床指南推荐时术前预防使用抗生素。并且使在划切口时血清和组织中的药物浓度已达到杀菌浓度。(IB-强烈推荐;公认措施)

1.2 不需要根据临床结果调整术前抗菌药物使用时机。(无推荐/未解决的问题)

1999 版指南及其他临床指南推荐仅在必要时单次静脉使用抗生素。

对于大多数预防性抗生素,1999 年指南推荐术前定时应用,使做切口时血清和组织中的药物浓度已达到杀菌浓度。而其他临床指南推荐须在划皮前 60 分钟给药(万古霉素、氟喹诺酮类药物在 60~120 分钟前)。

没有任何一项建议涉及是否需要在手术切口前给予全部或部分剂量。

1.3 在所有剖宫产手术中,行皮肤切口之前均需使用合适的静脉抗菌药物。(IA-强烈推荐;高质量证据)

其他指南推荐无论是择期剖宫产还是急诊剖宫产,基于药代动力学,一般在术前 60 min,给予单剂量静脉抗生素,不推荐脐带结扎后在预防性使用静脉抗生素。

1.4 随机对照临床试验未表明根据体重调整静脉用抗菌药物剂量的利弊及其对 SSIs 发生风险的影响(无推荐/未解决的问题)。

其他指南推荐予肥胖和病态肥胖患者术前增加单剂静脉抗生素的剂量。对头孢唑啉体重> 60-80 公斤的患者推荐剂量为 2 g;>120 公斤者 3 g。氨基糖苷类抗生素剂量应根据患者理想体重加上实际和理想体重差异 40% 计算。万古霉素剂量为 15 mg/kg。

1.5 尚无充分的随机对照临床试验评价术中调整静脉用预防抗生素的剂量在预防 SSIs 的利弊(无推荐/未解决的问题)。

其他指南推荐若手术时间长于药物半衰期或长于 3~4 小时、大失血(>1500 ml)、大面积烧伤者,建议术中追加剂量。术前抗生素使用后 1~2 个半衰期后,再次追加。对于肥胖和病态肥胖患者,最佳预防性抗菌药追加情况尚无推荐。

1.6 在清洁手术和清洁污染切口手术中,即使有引流管,在手术室中关闭切口后也无需追加抗生素剂量(IA-强烈推荐,高质量证据)

2. 非静脉用抗菌药物

2.1 随机对照试验证据表明,术中抗菌药物冲洗(如腹腔内、深部或皮下组织)对预防 SSI 的利弊未定。(无推荐/未解决的问题)

然而有两个临床实践指南,建议使用抗菌伤口冲洗或腔内灌洗来降低 SSI 的风险。

2.2 手术切口勿用抗菌药物(如软膏、溶液,或粉末)来预防 SSI。(IB-强有力推荐;低质量证据)

2.3 没必要应用自体富血小板血浆预防 SSI(II-薄弱推荐;中等质量证据)

2.4 使用三氯生涂层缝线预防 SSI(II-薄弱推荐;中等质量证据)

2.5 手术室一期缝合切口使用抗菌辅料的利弊尚无随机对照临床试验证据。(无推荐/未解决的问题)

3. 血糖控制

3.1 对糖尿病患者围手术期进行血糖控制,无论是糖尿病患者还是非糖尿病患者,血糖应低于 200 mg/dl。(IA-强烈推荐;高至中等质量证据)

3.2 尚无随机对照临床试验明确将血糖目标水平控制在低于 200 mg/dl,以及围手术期血糖管理时机、持续时间和控制方法对预防 SSIs 的作用(无推荐/未解决的问题)。

虽然之前的 CDC 指南建议不指定围术期血糖目标水平,但他们认为,糖尿病患者的血糖水平在术后早期(≤ 48 小时)升高(>200 mg/dl)与 SSI 的风险增加有关。临床实践将血糖达标率定为 200 mg/dl。这项指南中的两项研究都使用了 200 mg/dl 作为血糖目标水平。

最近出版的专业协会指南推荐糖尿病、非糖尿病、非病重患者绝对血清血糖目标水平低于 180 mg/dl。在危重病人中,血糖目标水平低于 150 - 180 mg/dl,推荐控制在 140 - 200 mg/dl。对于那些寿命有限的患者,或那些低血糖风险高的患者,推荐血糖水平为 200 mg/dl。无论是糖尿病患者还是非糖尿病患者,胰岛素强化治疗(血糖靶水平 80~110 mg/dl)都不适用于 ICU 患者。

3.3 尚无随机对照临床试验明确对糖尿病和非糖尿病患者预防 SSIs 发生的最佳糖化血红蛋白水平。(无推荐/未解决的问题)

4. 体温维持

4.1 保持术前正常体温(IA-强烈推荐;高至中等治疗证据)

4.2 尚无随机对照临床试验明确达到及维持正常体温最佳时机、持续时间和体温最低限对预防 SSIs 的作用。(无推荐/未解决的问题)

最近出版的专业协会指南建议在围手术期最低温度为 95.9°F(35.5°C)。

5. 氧合

5.1 尚无随机对照临床试验明确对肺功能正常的全麻患者通过气管插管增加 FiO2 对预防 SSIs 的作用(无推荐/未解决的问题)

5.2 肺功能正常患者进行全身麻醉气管插管时在手术过程中和术后即刻拔管期间增加 FiO2,优化组织氧输送,保持围手术期体温和足够的体积置换。(IA-强烈推荐;中等质量证据)

5.3 随机对照临床试验未能明确对肺功能正常,且无气管插管全麻或椎管内麻醉(如脊髓、硬膜外麻醉、局部神经阻滞)患者用面罩吸氧增加 FiO2 对预防 SSIs 的作用。(无推荐/未解决的问题)

5.4 随机对照临床试验未能明确术后予肺功能正常患者面罩或鼻套管吸氧增加 FiO2 对预防 SSIs 的作用。(无推荐/未解决的问题)

5.5 该研究未能明确增加 FiO2 的最佳目标水平、持续时间和方法对预防 SSIs 的影响。(无推荐/未解决的问题)

临床实践指南推荐在大手术和在恢复期患者优化氧合(保持> 95% 血红蛋白饱和度),同时维持患者体温,避免体温过低以及维持足够的灌注。

6. 消毒

6.1 嘱患者至少手术前一晚用肥皂水或其他消毒药品冲洗全身(IB-强有力推荐;公认措施)

6.2 随机对照试验证据未能明确术前淋浴最佳时间、肥皂水或抗菌剂使用量、以及使用葡萄糖酸洗必泰洗洁布预防 SSI 利弊。(无推荐)

临床实践指南无推荐特定的消毒剂。然而,某些患者或某些外科手术可能使用特定的消毒剂。

6.3 除非存在禁忌证,对手术皮肤区域用酒精基消毒剂消毒。(IA-强烈推荐;高质量证据)

6.4 术后不必对手术皮肤区域使用抗菌敷料。(II-薄弱推荐;高至中等质量证据)

6.5 含或不含抗菌成分的塑料手术贴膜在预防 SSIs 上为非必须。(II-薄弱推荐;高至中等质量证据)

其他的循证临床实践指南也不推荐常规使用非碘伏浸泡皮肤贴膜;如果为必要时,建议使用碘伏浸泡贴膜(除非病人碘过敏)。

6.6 对深部和皮下组织用碘伏稀释液进行术中冲洗。对于腹部污染手术,用碘伏稀释液冲洗腹腔为非必须。(II-薄弱推荐;中等质量证据)

6.7 本研究未能明确随机对照临床试验评价假体置入前用消毒溶液浸泡在预防 SSIs 中的作用。(无推荐/未解决的问题)

6.8 就关闭切口前反复使用消毒剂消毒切口在预防 SSIs 的作用,随机对照临床试验证据不足。(无推荐/未解决的问题)

点阅读原文可进入官网获取该指南全文。

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编辑: 程培训

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