左氧氟沙星属于第三代氟喹诺酮类抗生素，是氧氟沙星的左旋异构体 [1]，具有抗菌谱广、作用强，具有较强的抗生素使用后效应，临床使用方便，价格适中，信价比高等临床特点，是临床上使用率最高的抗菌药物之一 [2]。
其整体不良反应较低，且多为症状轻微，耐受性较好，但随着临床上的使用率的增加，相关不良反应的发生率也随之增加。下面介绍一例较特殊病例，供大家分享。
病例介绍
患者，女，65 岁，退休人员，主因「反复咳嗽、胸闷 3 年加重 2 周伴咳脓痰」入院，曾有慢性支气管炎、高血压病史多年，既往无药物及食物过敏史。患者 2 周前因受凉后出现咳嗽、咳脓痰、胸闷、气喘等，以晨起及改变体位时咳嗽、咳痰明显，伴活动后胸闷、气喘等。
查体：T：36.8℃，P：106 次/分，R：22 次/分，BP：139/86 mmHg；
神清，精神欠佳。全身皮肤黏膜未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。唇无紫绀。桶状胸，两肺呼吸运动减弱，两肺呼吸音减低，可闻及湿性啰音及哮鸣音。心脏、腹部体检阴性。
辅检: 血常规：白细胞计数 15.41×109/L，中性粒细胞百分比 86.5%，血红蛋白浓度 130 g/L，血小板总数 171×109/L；CRP：84.52 mg/L。降钙素原：0.96ng/mL。肝、肾功能、血糖、心肌酶谱、电解质、肿瘤标志物及血气分析等均未见明显异常。胸部 CT ：两肺纹理纤细，透亮度普遍增高，两中下肺可见散在斑片状边缘模糊不清浸润阴影。
初步诊断: 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；高血压病
入院后予以积极氧疗、体位引流、（复方异丙托溴铵+布地奈德）雾化吸入、解痉及祛痰等相关治疗，并予以头孢呋辛 3.0 静滴 q12 h+左氧氟沙星 0.4 静滴 qd 抗感染治疗。患者治疗 3 天后咳嗽、咳脓痰及胸闷等症状明显好转，但出现双侧足跟部肿胀、疼痛，活动后加剧。
结合患者近期无外伤及剧烈活动史，同时请手足外科会诊，考虑左氧氟沙星导致的跟腱炎。立即予以停用左氧氟沙星，局部制动、抬高患肢等，3 天后局部肿胀、疼痛及功能受限渐缓解，经出院后多次随访患者无特殊不适。
临床讨论
左氧氟沙星是临床应用人群最广的喹诺酮类药物，对多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属和流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性。对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体也有抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用则较差。
其在肺组织、泌尿系统的部位浓度较高，与莫西沙星一起又称为呼吸喹诺酮，广泛用于治疗呼吸系统、泌尿生殖系统及消化系统等部位的感染 [3]。
左氧氟沙星不良反应主要包括胃肠道反应、输液局部静脉炎等常见不良反应，以及一下以下特殊的不良反应：过敏、肝功能损害、光敏反应、心脏毒性导致 QT 间期延长、骨骺提前钙化及关节损害、跟腱炎、跟腱坏死及跟腱断裂、诱发癫痫及精神病等神经系统反应、血糖代谢紊乱等 [4]。以上一些特殊不良反应如处理不及时，将产生难以挽回的严重不良后果。
左氧氟沙星导致跟腱炎的临床症状及发生机制
跟腱是由连接小腿后方肌群与跟骨的带状肌腱纤维组成，张力通过肌肉收缩传递到跟腱。由于跟腱的横断面较肌肉组织小得多，约 1:60 左右，故而跟腱组织负担的单位张力远高于肌肉。跟腱炎是指跟腱急慢性劳损及其他特殊原因导致的跟腱无菌性炎症。
足跟部上方及内部的肿胀、疼痛及活动受限，活动后加剧。它可能发生在跟腱的任何一区域，痛感通常会在清晨或者剧烈运动后的休息期间发作。肌腱两段受到挤压时会有强烈疼痛或者压痛。当病变恶化，肌腱会肿大，在病变区域出现结节。
文献报道喹诺酮类抗菌药物引起肌腱损伤的发生率仅有 0.14%～0.4%[5]，却增加跟腱断裂风险尽 27%[6]。近年来，由于使用左氧氟沙星导致的跟腱损伤更是时有发生。
到目前为止，左氧氟沙星导致的跟腱损伤的确切机制尚不明确。动物实验结果揭示，可能系自由基及镁螯合的形成，导致氧化应激反应，引起对跟腱等肌腱组织胶原蛋白的直接毒性，局部细胞器及细胞质水肿，细胞同机制分离 [7]。
研究显示，高龄、糖尿病、过度运动、肾功能减退、周围血管病变、甲状腺功能亢进、风湿性心脏病、利尿剂及肾上腺糖皮质激素的联用等都是左氧氟沙星发生肌腱损伤的高危因素，大家在临床处方中应权衡利弊，合理使用。
临床工作中的注意事项
1. 首次使用时应要详细询问过敏史；
2. 使用前应严格把握使用适应症；
3. 使用过程中应使用避光输液器避光，患者避免阳光暴晒及紫外线照射；
4. 由于茶碱类药物干扰左氧氟沙星的代谢，应避免同时使用；
5. 对喹诺酮类药物过敏、18 岁以下儿童、孕妇及哺乳期妇女、癫痫及精神疾病患者禁用；肝肾功能不全、糖尿病血糖控制不良及心脏疾病患者等慎用。
参考文献
1. 刘红欣.57 例左氧氟沙星注射液不良反应发生的临床特征 [J]. 现代诊断与治疗，2016,20（27）：3864-3865.
2. 吕素芹. 喹诺酮类抗菌药物的不良反应研究 [J]. 中外医疗，2013,（32）：2-3.
3. 高伟波，朱继红. 氟喹诺酮类药物中枢神经系统不良反应及其防治 [J]. 疑难病杂志，2009，7（8）：507-509.
4. 国家药典委员会. 中国药典临床用药须知 [M]. 北京：人民卫生出版社，2005:564.
5. 崔敏，李雯. 左氧氟沙星指跟腱炎 1 例 [J]. 中国医院药学杂志.2015，4（35）：367.
6. Seeger JD.West WA.Fife D,et al. Achilles tendon rapture and its association with fluoroquinolone antibiotics and other potential risk factors in a managed care population[J].Pharmacoepidemiol Drug Saf,2006,15(11):784-792.
7. 胥德政，任百芳. 左氧氟沙星致跟腱炎一例并左氧氟沙星不良反应文献复习 [J]. 中国疗养医学.2011,20（3）：251-252.
