皮质骨轨迹螺钉:治疗腰椎滑脱症的新选择

2017-04-06 15:39 来源:丁香园 作者:周校澎
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腰椎滑脱症是脊柱外科常见疾病之一,钉棒系统结合腰椎后路椎体间融合(PLIF)术早在 20 世纪 70 年代就已经应用于临床,因其良好的手术效果目前仍被广泛用于治疗腰椎滑脱症。

椎弓根螺钉系统是目前较为主流的辅助 PLIF 手术的固定系统,但也存在一些缺陷:

1. 椎弓根附近存在神经根、硬膜囊等重要结构,椎弓根螺钉置入过程可能受到损伤;

2. 显露椎弓根螺钉的进钉点需要进行广泛肌肉剥离,对患者损伤较大;

3. 骨质疏松病人可能因椎弓根螺钉松动导致固定失败。

2009 年,Santoni 等报道了一种新的螺钉固定技术,即皮质骨轨迹(CBT)螺钉技术。CBT 技术通过将螺钉置入椎体皮质骨集中区域而增加螺钉稳定性。该技术采用的螺钉较传统椎弓根螺钉直径更小,长度更短,螺纹排列更紧密,能充分与皮质骨区域接触,增加了螺钉-骨界面的强度。

CBT 技术中螺钉植入方式与传统椎弓根螺钉技术截然不同,它在椎弓根矢状面和横断面上分别由下向上和由内向外置钉。

统计学分析发现,CBT 技术所采用的钉道宽度约为 6.2-8.4 mm,长度为 36-39 mm,外倾角为 8°-9°,头倾角为 25°-26°,且倾角不随节段改变而改变。CBT 技术特有的进钉点和钉道特征提高了其生物力学稳定性,与传统椎弓根螺钉技术相比,轴向拔出力增加了 30%[1]

CBT 螺钉进钉点的确定:

1. 经上关节突中心的纵线与横突下缘下方 1 mm 处横线的交点,左侧由 5 点向 11-12 点方向置钉,右侧由 7 点向 12-1 点方向置钉;

2. 峡部引导的 CBT 技术:进钉点在峡部外侧边缘向内 3 mm 和椎间孔上缘。

FIG1.jpg

图 1. CBT 螺钉置钉点示意图。A:经上关节突中心的纵线与横突下缘下方 1 mm 处横线的交点;B:L1-5 椎弓根进钉点位置(红点所示);C:前后位 X 片上进钉点投影,红点为左侧椎弓根投影 5 点方向,蓝点为右侧椎弓根投影 7 点方向。

FIG2.jpg

图 2. CBT 技术钉道示意图。(a) 钉道侧位示意图;(b) 钉道横断位示意图。1 代表螺钉进钉点;2 为螺钉经过椎弓根时的位置;3 代表 CBT 螺钉终点。

CBT 技术的适用范围:

1. 骨质疏松病人,可增加螺钉稳定性;

2. 糖尿病及肥胖患者,减少了分离组织时造成的损伤;

3. 传统椎弓根螺钉置钉失败的病人进行补救性置钉;

4. 创伤,肿瘤及退行性疾病患者等。

不宜使用 CBT 技术的情况 [1]

1. 截骨节段>3 个;

2. 多节段椎间融合;

3. 多节段补救性置钉;

4. 先天性峡部缺陷、广泛减压或医源性损伤造成峡部皮质骨缺损及峡部内移或峡部偏窄者;

5. 先天性椎弓根偏窄者。

FIG3.jpg

图 3. CBT 与传统椎弓根螺钉置钉对比。A、B:CBT 技术固定后前后位和侧位 X 片; C、D: 传统椎弓根螺钉技术固定后前后位和侧位 X 片。

如何进行 CBT 结合 PLIF 的手术操作?

1. 目标节段常规切开,于棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌群显露椎板及关节突内侧缘;

2. 对目标节段实施椎板切除、根管扩大减压及 PLIF;

3. 在 C 臂机透视引导下按前述方法和标准置钉并弯棒固定 [2],最后逐层缝合。

经过多年发展,CBT 技术已经有不少临床应用。多项研究结果表明 CBT 螺钉技术能有效矫正并固定单节段腰椎滑脱病例,其融合率和疗效与传统椎弓根螺钉技术相似,并且 CBT 技术的创伤较轻 [3]

目前 CBT 技术的临床应用尚处起步阶段,虽然初步结果证明了其优良特性,但远期疗效以及适应症和禁忌症等尚需进一步研究。总而言之,新的 CBT 技术为脊柱外科医生提供了一种新的选择。

参考文献

1.   中华骨科杂志. 2016;36(1):51-7.

2.   Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia. 2015;22(5):899-904.

3.   The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2015;15(7):1519-26.

编辑: 李波

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