治疗复杂性冠突及近端尺骨骨折,这 11 项知识点很重要

2017-03-31 14:47 来源:丁香园 作者:Lamjikpaang
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复杂性冠突和尺骨骨折的治疗一直是骨科医生面临的一个棘手的问题。解剖复位,软组织的保护和骨折脱位的恰当固定对术后早期康复、功能恢复都有着重要作用。来自纽约大学医院的 Richard 等在最新一期 Injury 上发表了一篇综述,对这类损伤的最新治疗手段和一些有助于恢复解剖结构和功能的技术和方法进行了总结。

1. 影像学检查在诊断中有着举足轻重的作用。术前应进行包括肘关节前后位、斜位和侧位 X 线片以及 CT 平扫和重建在内的影像学检查,以便对损伤作出充分而全面的评估。

2. 尺骨近端和冠突骨折的治疗需要遵循三个关键性的原则:恢复关节面的平整、重建肘关节稳定性、修复伸肘机制从而允许术后早期进行肘关节伸屈运动。

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图 1 经典的复杂性冠突及鹰嘴骨折

3. 当复杂尺骨近端骨折同时合并肘关节脱位时,必须明确脱位的具体类型。前脱位(即经鹰嘴脱位)的特点是复杂的肱尺关节关系破坏,而上尺桡关节完好,同时其侧副韧带损伤也少见。而后脱位时外侧副韧带损伤常见,并且必须得到恰当的处理。部分 Monteggia 骨折也可能存在肱尺关节关系破坏,可能与经鹰嘴骨折脱位相混淆。两者的手术治疗目标不同:Monteggia 骨折需要对骨干骨折进行解剖复位,而经鹰嘴骨折脱位必须恢复肱尺关节面的平整。

4. 尺骨近端骨折手术治疗的重心在于滑车切迹的解剖复位和稳定固定。粉碎性骨折时乙状切迹中部关节软骨通常缺失,将剩下的关节面直接对合复位会造成鹰嘴-冠突间的距离变短。此时可以通过骨移植和/或骨水泥占位器支撑关节面并维持其解剖关系(图 2)。

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图 2 一例从运动中的机动车上跳下导致尺骨近端粉碎性开放性骨折的 X 片。术中以含抗生素的骨水泥占位器来维持冠突-鹰嘴间的距离。

5. 后正中入路是处理这类骨折的最佳手术入路。术中首先需要注意恢复正常的肱尺关节关系和重建乙状切迹的正常解剖结构。除了常用的钢板外,必要时可加用克氏针或小型拉力螺钉协助重建(图 3)。AO 牵开器或外固定器械通常有助于复位和临时固定,从而无需进行广泛的软组织分离。

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图 3 A,B 高能损伤导致的桡骨头和近端尺骨的粉碎性骨折;C 用克氏针进行肱骨-尺骨的临时固定;D,E 用双钢板、小骨块螺钉和骨移植物进行最终固定,力求恢复关节解剖对线

6. 单纯鹰嘴骨折常规使用张力带钢丝进行固定,但并不推荐用于复杂性尺骨近端骨折。其原因在于张力带钢丝可使严重粉碎性骨折的骨折碎块互相挤压而导致复位失败。切开复位和钢板固定术是目前治疗此类骨折的主流手段。

7. 可供选择的钢板类型主要有:1/3 管形钢板、3.5 mm 动力加压钢板和解剖型锁定加压钢板。研究表明动力加压钢板的预后和成功率均优于管形钢板。预塑形解剖型锁定加压钢板能同时达到骨折块间加压和维持旋转稳定性的目的。

8. 严重粉碎性骨折的病例除了骨折的复位固定外,也要注意关节的稳定性,可通过加用外固定器来实现,也可选择全肘关节置换(TEA)。但要注意 TEA 治疗骨不连或创伤后关节炎时更容易发生感觉异常、深部感染等并发症。

9. 在抢救或需求较低的病人中,鹰嘴切除和肱三头肌前移术也可作为一种选择。但在行鹰嘴切除前必须确认肘关节剩余骨性结构、侧副韧带、骨间膜和下尺桡关节的完整性,以避免切除后发生关节不稳。

10. 冠状突是维持肘关节稳定性的关键结构,需要根据骨折块的大小、部位以及是否合并其它骨性结构和韧带等软组织损伤来决定治疗方案。冠突骨折的手术入路必须根据通常同时存在的其它骨和关节囊-韧带组织的损伤情况来决定。术中需要显露并分离尺神经,并根据实际伤情选择性地进行尺神经移位。合并桡骨小头骨折者应尽量进行修复或置换。

11. 对于骨质不佳或固定后仍不够稳定的案例需要术后夹板或石膏制动 4 周。康复治疗中强调早期运动以增强肌肉力量,这对肘关节稳定也有很大的作用。

编辑: 陈曦

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