骨哥用药课堂:膝关节镜术后真不用抗凝吗?

2017-02-16 16:39 来源:丁香园 作者:Lamjikpaang
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众所周知,THA、TKA、髋部骨折手术等大手术后需要抗凝,在之前的节目中我们也另辟蹊径地探讨了脊柱手术后是否需要抗凝。今天,我们将再次「奇葩说」,审视膝关节镜术后抗凝的必要性。

有战友会说:骨哥你这不是闲得无聊吗?

骨哥先不做辩解,我们从一个权威杂志上的最新病例来看看。 

病例

女性患者,60 岁,诊断「右外侧半月板撕裂」而计划行关节镜下半月板切除术。在术前,她问主刀医生:医生,别人说膝关节开刀之后会有血栓,那我要不要吃抗凝药啊?

她既往有高血压和 2 型糖尿病史,长期服用赖诺普利和二甲双胍。抽烟 30 年,每天 1 包,已戒烟 10 年。患者本人无静脉血栓病史或出血相关疾病的病史,但其孪生姐姐曾在怀孕后患过肺栓塞。

查体:血压 125/75 mmHg,BMI 31 kg/m2,半月板弹响试验阳性,右膝外翻应力位有疼痛感。

康复计划:计划术后疼痛减轻后再行康复锻炼。

所以,战友们会如何回答她的问题呢?

在大家七嘴八舌议论的时候,我们先简单回顾一下以往膝关节镜术后不抗凝的原因。 

关节镜不抗凝的历史原因

凡事有两面性,当提到「抗凝」这个词的时候,首先映入脑海的是血栓和出血。用或者不用也无非是在其中 Strike a balance。

自然病程中,TKA 和膝关节镜手术的血栓年发病率分别是 4.3% 和 0.34%;而使用抗凝药之后 TKA 的血栓发生率显著降低,并且出血风险仅仅是略微增加,但膝关节镜并不会因为抗凝而显著减少症状性深静脉血栓(来自 NEJM 的最新 RCT)。

表观发病率低,抗凝预防效果不明——这也成为了术后抗凝在 TKA 中深入人心,而在关节镜下的手术指南中至今都未曾提及的原因,更不用说临床实践了。 

不同的声音

尽管如此,对于这个问题,依旧有学者指出,由于当下高质量的循证医学证据较少,且受纳入排除标准限制,因此在临床上的指导意义并不高。而且无论指南有无推荐,实际工作中都应该考虑「个体化」的问题。那么咱们再往上翻翻这个病例,需要抗凝吗? 

正反双方观点 PK

正如《神雕侠侣》里周伯通会左右手互搏,《加勒比海盗》里杰克船长可以脑补出两个自己在耳边争吵。骨哥也来个人格分裂,谈谈正反的观点,欢迎大家补充。

正方:支持术后抗凝

从表观上来看,0.34% 的年发病率似乎并不高,但这是对于芸芸众生而言,在特定人群中其实远远高于这个数字。这些人包括:有过血栓病史、肿瘤病史等(不一一列出)。

基于此,有指南指出,对这部分血栓风险高于普通人的特殊群体,应当考虑静脉血栓的预防处理。

另一方,即前面提到的——研究的入组有局限性。当下的研究中大部分基于血栓风险基线较低的受试者,比如上述提到的 NEJM 的研究(平均年龄 49 岁、无吸烟、肿瘤病史、BMI 正常、有过血栓病史的患者低于 15% 等)。

该患者有吸烟史、肥胖症、高龄,且一级亲属有血栓病史,因此可推断该病人术后患症状性的静脉血栓风险应比正常人高出许多。

同时没有证据表明膝关节镜术后使用抗凝药出血风险增大,且从病人主动来咨询求医的行为来看,术后给予低分子肝素或口服抗凝药不仅可预防,而且患者在预防措施的依从性上会更高。 

反方:不支持术后抗凝

当前关节镜后血栓发生率的流行病学数据并不确切,因为这些研究大部分是异质性的研究,有些甚至出现相互矛盾。因此从该来源的发病率的角度去评估「笼统的」膝关节镜术后要不要抗凝意义不大。

部分证明抗凝能降低术后血栓发病率的研究,实际上是把「无症状深静脉血栓」和「肢体远端的深静脉血栓」也一并作为研究终点,但这两类的临床意义并不大。所以同样是研究的问题,假定对囊括了这两类的血栓加以预防,能否真正让患者获益,值得怀疑。

另有一项 Meta 分析显示,膝关节镜术后抗凝会增加多种并发症的风险,该研究的纳入人群无血栓病史、无活动性肿瘤,与该患者类似。因此研究的结果「抗凝对预防术后血栓无明显作用」是可以借鉴的。 

临床经验分享

在国内某大型三甲医院运动医学科中,关节镜手术围术期血栓管理要点大概如下:

1.术前评估:DVT 评分,双下肢血管彩超,DIC 常规检查。

2.警惕术后血栓表现:反射性肢体疼痛,肢体肿胀,浅表静脉曲张。

3.根据术中止血带时间、VTE 评分、D-二聚体等对 VTE 危险度分级,并决定是否预防并选择适当的处理方式:基本预防(规范手术操作,抬高患肢,早期下床等),物理预防(加压装置或弹力袜等)或药物预防(低分子肝素等)。

4.患者教育:戒烟戒酒,控制血糖等。 

总结

今天骨哥就不给出一锤定音的结论了。机智的战友们,你们怎么看?欢迎在底部评论!

编辑: 陈曦

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