颈椎、胸椎、腰椎均可发生黄韧带骨化，其中以胸椎尤其是下胸椎（T9-T12）最为常见。黄韧带骨化是引起胸椎管狭窄的主要病因，多见于东亚地区，中国是其多发地之一。由于保守治疗往往无效，因此手术减压是进展性黄韧带骨化患者的最佳治疗选择。
在骨化黄韧带的长期压迫下，硬脊膜也可能出现骨化。为了获得充分的减压，往往需要将骨化的硬脊膜一并切除。这将使得手术减压的难度和并发症的风险都明显增加。因此术前诊断硬脊膜骨化有助于术者及患者对疾病有更深入的认识和更充分的准备。
Muthukumar 等最早报道了胸椎黄韧带骨化合并硬脊膜骨化相关的两类 CT 影像学征象——「车轨征」（tram track sign）：高密度的骨赘信号中合并一个低密度的中心（图 1）和「逗号征」（comma sign）：一半的硬脊膜发生骨化而表现出的影像学征象（图 2）。其中以车轨征最为常见。
图 1 车轨征
图 2 逗号征
但由于样本量相对较少以及对其影像学特征的认识不足，既往的一些研究中对硬脊膜骨化诊断的准确性并不高。在 Sun 等的研究中，使用「车轨征」诊断硬脊膜骨化的特异性只有 59%。
北京协和医院赵宇教授研究团队对硬脊膜骨化的影像学表现进行了更进一步的分析。提出了以「车轨征」、「逗号征」和「桥洞征」（bridge sign）作为识别硬脊膜骨化的特征性影像学表现（图 3）。
图 3（A/D）「车轨征」（A：双侧；D：单侧）：高密度的骨赘信号中伴有一个低密度的中心。由三部分构成：骨化的硬脊膜（高密度），骨化的黄韧带（高密度）和其二者之间的间隙（低密度）。（B/E）「逗号征」是约一半的硬脊膜发生骨化而表现出的影像学征象。骨化的硬脊膜和黄韧带融合为「逗号」的头部；「逗号」的尾部为骨化向侧方或腹侧的硬脊膜延伸。（C/F）「桥洞征」是指一个高密度的骨性结构桥接于双侧骨化的黄韧带之间。背侧骨化的硬脊膜呈现为拱桥状连接于双侧骨化的黄韧带之间。DO：硬脊膜骨化；OLF：黄韧带骨化
针对「车轨征」误诊率较高的问题，他们指出：用于诊断硬脊膜骨化的「车轨征」应该被更为准确的称为「骨化黄韧带和骨化硬脊膜之间的车轨征」。在此基础上，他们定义并排除了 4 类容易混淆的征象（「假车轨征」；图 4）。在排除这些「假车轨征」之后，影像学诊断硬脊膜骨化的特异性明显提高，同时保持了相对较高的敏感性。
图 4 四类容易混淆的征象（「假车轨征」）和邻近层面的分析：（A）由关节突关节构成的「假车轨征」；（B）由骨化黄韧带和上关节突构成的「假车轨征」；（C）由骨化黄韧带和椎板构成的「假车轨征」；（D）由上关节突内外侧皮质构成的「假车轨征」。（E）图 E2 为图 E1 同一节段的邻近层面的影像，邻近层面（E2）可以有助于识别图 E1 中为由骨化黄韧带和上关节突构成的「假车轨征」。OLF：黄韧带骨化；TTS：「车轨征」
由于发病率相对较低，目前对于胸椎黄韧带骨化合并硬脊膜骨化的研究和认识较为不足。但是胸椎手术却有着较高的手术风险，硬脊膜骨化是术中需要警惕的合并症之一。未来该领域的研究将进一步揭开硬脊膜骨化的神秘面纱。
参考文献
1. Spine 2009;34:2654-61.
2. Spine 2011;15:386-92.
3. BMJ open 2016;6:e013887.
