引言
众所周知，髋膝关节置换和其他髋部大手术术后抗凝已成为围手术期治疗的重要组成部分，有效降低了术后静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率。
但《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）》仅适用于髋膝关节置换和其他髋部大手术，那么对于脊柱大手术来说，情况又如何呢？
脊柱大手术后患者卧床时间长，血栓形成风险高，应用抗凝治疗是否可以同样起到预防 VTE 的作用呢？值得注意的是，应用抗凝治疗可能会增加术后硬膜外血肿的发生率，对神经功能造成不可逆的影响。因此术后抗凝在脊柱手术中一直存在较大争议。
为了更清晰地解释这个问题，我们首先通过两个病例来了解一下脊柱术后 VTE 的处理。
病例一
68 岁女性患者，既往史无特殊，因 L4/L5 滑脱行经椎间孔腰椎融合术（TLIF）+ L4/S1 脊柱后外侧融合治疗，术中损伤静脉后应用凝血酶明胶海绵止血，术后第 3 天出现气促缺氧等症状，增强 CT 显示双侧肺栓塞 PTE（图 1），立即给予肝素抗凝，并缓慢过渡至华法林治疗 。经治疗 3 月后，患者症状完全消失，恢复良好。
图 1 胸部增强 CT。（a～b）箭头所示为低密度的充盈缺损区，提示双侧肺栓塞。
病例二
83 岁老年女性，因腰椎滑脱伴椎管狭窄引起难治性坐骨神经痛，行 L5/S1 后外侧脊柱融合术。术后第 2 天突然出现左下肢肿胀，MRI 检查提示一小骨块前移压迫左髂总静脉并伴 DVT；二次手术取除该小骨块后，左下肿胀很快消失。术后应用肝素和华法林预防深静脉血栓形成，6 月后复查原先 DVT 消失且无新的 DVT 发生 。
图 2 第二次手术术前（左）及术后（右）磁共振静脉图像。左图箭头所指为髂总静脉阻塞后的充盈缺损区，右图箭头所指为原阻塞解除后髂总静脉血流恢复通畅。
上述两病例提示，当脊柱手术术后发生 VTE 时，应用抗凝治疗是必须且有效的。
但与髋膝关节置换术相比，脊柱手术术后的 VTE 发生率并不高。来自美国的研究显示，除了恶性肿瘤、术前已经存在 VTE、接受雌激素替代治疗者外，脊柱术后 VTE 的发生率约为 1.1%（16/1485）。
一篇 Meta 分析得出了相似的结论，其报告的 DVT 发生率为 1.09%，而 PTE 的发生率更是仅为 0.06%；同时，该 Meta 分析指出，与机械性预防或无预防措施等相比，药物预防可显著降低 DVT 的发生率；但应用药物预防却提高了硬膜外血肿（8/2071）的发生率 。而也有研究认为术后抗凝并不增加硬膜外血肿的发生风险 。
那么脊柱手术术后是否需要抗凝治疗呢？目前学界针对该问题依旧存在很大的争议，需要根据每例具体的病人权衡利弊后做出决定。
综合文献资料，我们认为如下一些建议可供制定相关决策时加以参考：
1. 脊柱后路手术并不需要常规抗凝，而前路或联合入路手术易损伤血管，容易发生 VTE，需严格监控并及时应用抗凝治疗；
2. 对于那些 VTE 高风险患者，如术前即发生过 VTE、高凝状态患者等均需在围手术期行预防性抗凝治疗；
3. 在抗凝治疗选择上，机械性预防手段是目前最常用且确实有效的手段。
总之，脊柱手术术后 VTE 的发生率较低，应用抗凝治疗尽管可能增加硬膜外血肿的发生风险，但总体发生率并不高。机械性预防手段可广泛应用于临床，而药物抗凝的方式需要根据手术方式和是否存在 VTE 的危险因素进行综合考虑。
参考文献
[1] 中华关节外科杂志电子版, 2016, 36(2):65-71.
[2] Journal of Clinical Neuroscience, 2015, 22(9):1502-1505.
[3] Journal of Neurosurgery Spine, 2007, 6(1):47-51.
[4] American Journal of Orthopedics, 2013, 42(6):267-270.
[5] Journal of Bone & Joint Surgery American Volume, 2010, 92(2):304-13.
[6] Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, 2005, 87(87):1248-1252.
