「切开复位内固定，闭合复位髓内钉」，这两句诗恰好反映了骨科人对胫骨远端骨折的治疗态度。时至今日，关于究竟是钢板螺钉好还是髓内钉好，仍然是公说公有理、婆说婆有理。
不管在上帝的眼中哪个才是真的好，今天我们且就胫骨远端骨折髓内钉术的手术窍门做一个梳理。
术前一套「备胎」
常规的术前准备自不必多说，但为了防止术中使用髓内钉出现意外状况（比如隐性骨折线无法置锁定螺钉，或者人为失误加重骨折使无法固定等），建议准备一套螺钉、钢板备用。
成功复位的 4 个基础
由于胫骨远端干骺端斜行的解剖特点，简单的牵引不一定能很好地使其复位。以下要点有助于提高复位成功率：
1. 术前或术中拍摄健侧肢体的正侧位片，对比判断患侧骨折复位情况
2. 采用半屈膝位，利于置钉和透视
3. 使用牵引器维持肢体复位和长度
4. 在胫骨远端和近端置入 Schanz 螺钉帮助骨折复位
辅助复位和固定的 7 个细节
1.使用合适的辅助装置或在置入前将导针前端预弯，从而将导针正确地置入胫骨远端
2. 对螺旋形及斜行骨折使用皮尖嘴复位钳以置入髓内钉（图 1）
3. 切开复位时使用单皮质固定的刚性钢板（小片状型或加压型钢板）维持复位直至髓内钉置入
4. 使用阻挡螺钉缩窄髓内钉通道，矫正角度和通道，提高髓内钉置入成功率（图 2）
5. 根据骨折类型决定是否使用固定螺钉和临时阻挡固定的斯氏针或克氏针
6. 对于骨质疏松患者使用阻挡螺钉时提防新的骨折发生
7. 合并腓骨骨折的先固定腓骨，再固定胫骨，以利于胫骨复位
图 1 经皮 Weber 钳复位 斜位片（图 A 和 B）提示相对简单的胫骨远端骨折，适合透视下经皮微创尖嘴钳复位，对软组织造成的损伤小
图 2 阻挡螺钉的使用 图 A 显示胫骨远端干骺端高度粉碎性骨折后向后成角畸形，尽管校正了矢状位向后成角畸形（图 C），腓骨固定后仍然残余内翻畸形（图 B），骨折远端后位和外侧各置入一枚阻挡螺钉（图 B 和 C），置入导针后扩髓进一步纠正冠状面畸形（图 D），同时保持矢状面平衡（E）
髓内坚强固定 6 点细则
1. 骨折远端骨质充分者，髓内钉可多角度置入 4 枚螺钉（提高多轴稳定性）固定，从而提高结构刚度
2. 选用可以使置入的螺钉穿过并形成角稳定性锁定结构的髓内钉
3. 选用粗螺钉、多枚螺钉，多平面置入螺钉，使螺钉在骨折远近端分布，以强化髓内钉的固定效果
4. 如放置的髓内钉过远使得预弯的导丝阻止胫骨远端扩髓，那么可使用不预弯的导丝或者远端不扩髓
5. 保留阻挡钉和钢板直至骨折复位，除非阻挡钉妨碍髓内钉扩髓或者单皮质钢板损伤软组织
6. 如果髓内钉和螺钉置入后复位固定不充分，可加用经皮钢板或螺钉来增加髓内钉稳定性
特别提醒
超过 1/3 的胫骨远端骨折累及关节。尤其胫骨干远端骨折、胫骨螺旋形骨折，或者伴有腓骨螺旋形骨折，须排查关节内骨折。如有，则需要在置入髓内钉前单独处理关节内骨折。
参考文献
Intramedullary Nail Fixation of Distal Tibia Fractures:Tips and Tricks. Orthopedic Trauma Journal.
