我们全科医生在日常工作中经常接触的大多是一些常见病、寻常的主诉。对这些常见症状的处理，全科医生可谓是驾轻就熟，但是，在全科常见症状中有时也会隐藏一些十分凶险的疾病，它们处在尚未分化的阶段，很容易被当作常见的非特异症状而忽略，从而造成医疗风险，尤其是在医患关系紧张的当下，这些陷阱是千万不能踩进去的。
接下来分享的这个病例我会按照真实就诊的情形来再现，而不是采取正规病例讨论的形式，这样更有利于培养看病时的诊断思维。因此在病史部分会尽量采用病人的原始语言。
初步病史：
61 岁，男性病人，和儿子一起来诊，主诉背部不适半个月。
病人半个月来觉得整个背部不适，酸痛，晚上怎么躺都不舒服，并且感觉身体比较累。曾在外院就诊，查了胸片、血常规正常，医生开了克林霉素，吃了以后没有效果，反而开始觉得上腹部疼痛，病人只能停药，停了药之后病人还是感觉腹部不舒服，主要是右上腹部痛。
以前身体健康，没有其他疾病；吸烟 10 年，每天 5～6 支，不喝酒；家人无特殊疾病史。
在继续往下看之前，我们需要想想以下几个问题：
1. 这个病人目前的病史特点有哪些？
2. 现阶段需要考虑的诊断和鉴别诊断是什么？
3. 下一步需要问什么病史来协助我们做诊断和鉴别诊断？
分析：
现阶段病人主要的症状是背痛和右上腹痛，以及感觉疲劳，这些主诉都是比较非特异性的，意味着可能的病因有很多。在众多可能的病因中要做到不遗漏，就需要我们能够把所有可能的诊断进行系统归类。所以，在这里，我想向大家介绍一种很好用的方法：假设演绎诊断法。
假设演绎法这个名字说起来拗口，但其实特别简单。就是根据病人的主诉症状，将可能的诊断按照一定的逻辑顺序进行假设分类。
1. 首先是考虑最可能的诊断
这是医生根据自身经验以及社区疾病谱综合考虑后的诊断，也可能是后续治疗方案中的重点。
以本例背痛为例，最可能的诊断有：肌肉韧带劳损。
2. 其次是要排除最严重的诊断（不可忽略的诊断）
我们对于每次就诊都务必第一时间排除这些疾病。这类诊断通常是以下几大类疾病：
（1）各种恶性肿瘤；
（2）心脑血管疾病，如脑卒中，急性冠脉综合征，肺栓塞，动脉夹层等；
（3）严重感染如结核、艾滋病、儿童脑膜炎等；
（4）各个系统疾病中的急症，比如睾丸蒂扭转、急性胰腺炎等；
（5）宫外孕；
还是以本例背痛为例，需要考虑的最严重的诊断包括：冠心病心绞痛，肺栓塞，主动脉夹层，肺癌、脊柱转移癌以及其他恶性肿瘤如多发骨髓瘤，肺结核，骨质疏松自发性骨折。
3. 最后是要考虑一些容易忽略的疾病
这类疾病往往比较少见，或者症状比较非特异性，因此容易被忽略。有时我们可以通过多次随诊逐渐观察并逐步完善相应检查来进行鉴别。有 7 种常见疾病是容易被忽略的，包括：抑郁症，糖尿病，药物，贫血，甲状腺疾病及其他内分泌疾病，脊柱疾病，尿路感染。
本例背痛中，容易忽略的疾病包括：带状疱疹，风湿性疾病如风湿性多肌痛，胃溃疡，胆结石，抑郁症，脊柱功能障碍，尿路感染。
所以，下一步要进一步了解病人背痛、上腹痛的特点，以及鉴别排除最严重的疾病。
进一步的病历资料：
病人的背痛是持续性的，和走路等活动无关，夜间疼痛为主，影响睡眠，程度约 4～6/10，无明显放射痛，无胸前区疼痛。无发热、呼吸困难，无咳嗽、咳痰。最近半个月食欲下降，体重下降 4 kg，体格检查提示血压、呼吸、脉搏、体温正常，无贫血貌，无明显黄染，心肺听诊正常，背部无明显压痛点，腹部未触及包块，右上腹有压痛和轻微叩击痛。
经过前面的病史询问和体格检查之后:
1. 你要如何考虑「最可能的诊断」及「最严重的诊断」?
2. 有哪几点会让你感到担心？
3. 下一步的处理方案应该是什么？
最让人担心的症状特点有：老年人，吸烟史，夜间痛，乏力，食欲下降，体重下降。
下一步的检查：肝胆超声，肝功能，血糖血脂，心电图（病人已经在外院完善了胸片和血常规）。
最终诊断及随访转归：
病人的 B 超提示肝脏占位，转诊至肝胆外科。肝胆外科行腹部增强 CT 提示肝脏多发结节，腹腔内、腹膜后多发淋巴结肿大，胃壁增厚；胃镜提示胃巨大溃疡，病理活检示腺癌。
最终诊断：胃癌伴多发肝转移。
病人及家属随后要求出院，1 个月后病人死亡。
学习点：
1. 熟练运用假设演绎诊断法可以帮助我们有系统地看诊；
2. 每次就诊都要第一时间排除最严重的疾病，要警惕各种「红旗征」；
3. 背痛需要注意的「红旗征」包括：心血管疾病高危人群，异常升高的血压，老年，突然出现的剧痛，夜间痛，伴有不明原因的疲乏、体重下降、发热等。
总结：
再高明的陷阱总会有蛛丝马迹可循，如果我们能严格按照一套安全的诊断流程，再加上定期复诊，是可以最大限度降低踩陷阱的风险的。
参考文献：John murtagh，全科第 18，38 章
