维生素 D 与成年人骨骼健康应用指南：维生素 D 的检测

前言

人们对维生素 D 的重要性产生了越来越大的兴趣。维生素 D 不仅在维护骨骼健康中起作用，而且在非骨骼疾病中起潜在作用，如自体免疫疾病、癌症、心理健康问题和心血管疾病等。虽然目前还没有对维生素 D 缺乏症（Vitamin D deficiency）的标准达成共识，但维生素 D 缺乏症在中国很常见，特别是在老年人中。由于意识到维生素 D 缺乏可能会使骨质疏松症进展、跌倒和骨折，导致检测血清 25- 羟维生素 D（25OHD）的需求日益增加；同时，由于缺乏 25OHD 检查的适应症、结果解释、以及维生素 D 缺乏症治疗的全国性指南，导致了医生和病人产生了混淆观点，并且，国外也出现了一些不同标准和实践方案。

鉴于此，中国老年学学会骨质疏松委员会组织相关人员制定了《维生素 D 与成年人骨骼健康应用指南》。该指南适用于成年人骨骼疾病，或有骨病风险患者的维生素 D 缺乏症管理，但不针对儿童期、妊娠期、以及患有严重或终末期慢性肾脏病（4～5 期）的人群。

该指南由国内相关领域的专家共同合作完成。主要证据来源于美国医学研究院（ Institute of Medicine（IOM），Washington，DC，USA）报告、内分泌学会（Endocrine Society，Washington，D.C.，USA）指南，英国骨质疏松学会（National Osteoporosis Society，Bath，England）指南，以及国内相关文献。本学会得到英国骨质疏松学会的许可，参考英国指南制定中国人群维生素 D 相关指导意见。需特别强调：在没有确凿证据，特别是国内相关研究还亟须深入的情况下，专家们借鉴国外资料，并基于个人观点和经验而达成共识。

可以预料，随着更多研究的深入，本指南将在未来重新审定。同时，该临床指南旨在指导成年人骨骼健康管理，而不是为了影响公共卫生政策。关于中国营养学会 2013 版《中国居民膳食营养素参考摄入量（DRIs）》，已经颁布。本指南同时也附录了相关学会的维生素 D 膳食营养参考值。

应该如何评估维生素 D 状态？

1. 介绍

维生素 D 的代谢产物已证实超过 40 种。实际上，绝大多数的代谢产物在循环中的半衰期很短，因而很少引起注意。虽然前维生素 D 的半衰期接近 24 小时，但相对短于 25OHD 的半衰期（21～30 天）；因此，测量 25OHD 是反映体内由日光和膳食来源的维生素 D 储备的较好指标。人体内最有生理活性的维生素 D 循环代谢物是 1，25（OH）₂D，其半衰期为 4～15 小时。25OHD 在循环中浓度为 nmol/L 级单位，1，25（OH）₂D 在循环中浓度为 pmol/L 级单位。

25OHD 合成依赖于肝脏中的 25-羟化酶，此步骤主要依赖于底物（维生素 D）浓度；25OHD 浓度因紫外线曝露而产生季节性变化。1α-羟化酶主要在肾脏产生，但也可能存在于胎盘、骨骼、皮肤和肉芽肿组织（如结节病、结核），以及许多其他组织中 。1，25（OH）₂D 需要 25OHD 作为底物，在肾脏中的产生速度受循环中血钙和 PTH 浓度的影响。 鉴于这些原因，以及其半衰期短，1，25（OH）₂D 不是反映体内维生素 D 状况的较好指标；同时，25OHD 需减少约 10 nmol/L 时，1，25（OH）₂D 才会有显着降低。25OHD 缺乏引起血钙稳态改变时，PTH 检测可反映 25OHD 缺乏；但 PTH 变化受 25OHD 影响外，还有很多其他因素；同时，多因素可以导致甲状旁腺功能亢进症。维生素 D 体内代谢参考图  1。

图 1 为维生素 D 代谢（根据英国骨质疏松学会改编）

2. 维生素 D 生化状态评估

25OHD 测量时需要考虑下列因素：血浆中的维生素 D 结合蛋白（VDBP），以及与维生素 D 结合的白蛋白浓度。血液循环中的 25OHD（骨化二醇）包含来源于植物膳食或真菌衍生的 25OHD₂，以及来源于日光和动物食品的 25OHD₃。对于多数人群，大部分（80～90%）循环中 25OHD 由日光紫外线照射皮肤中的脱氢胆固醇，经 25-羟化酶作用在肝脏中产生；其余（10～20%）25OHD 来自饮食。

循环中 25OHD 为 nmol/L 级单位，检测需采用特殊方。以前 Nichols 公司曾采用维生素 D 结合蛋白竞争法来检测；后来，一些公司如 DiaSorin 和 Roche 公司分别成功研发出了针对 25OHD 和 25OHD₃ 的抗体，而抗体检测的灵敏度、特异性和抗干扰能力比竞争维生素 D 蛋白结合法更优越，此法亦易于整合到全自动免疫检测平台，使得 25OHD 检测能够全自动且高效，更适用于临床机构大样本量的检测。

目前市场上各公司都采用了各有竞争力的维生素 D 检查方法，其检测机制也有所不同。由于 25OHD 亲脂特性、与维生素 D 结合蛋白（VDBP）和血清白蛋白的很强亲和力、维生素 D 多种代谢产 物，以及 C3 异构体和其他抗体因素等的干扰等，25OHD 检测结果的准确性不尽相同。为了提高 25OHD 检测质量，国际上采用了维生素 D 外部质量评估计划（Vitamin D External Quality Assessment Scheme，DEQAS，www.deqas.org )，该组织在全球开展第三方的分析评估。

评估 25OHD 的主要方法是免疫分析法，同时还有高效液相色谱（HPLC）荧光法、串联质谱法（Tandem MS）。

免疫法测量常兼自动化特点，并联合大型分析仪器操作，显示出良好功能并能够定期处理大量样品。它需进行校准和标准化，检测得出总 25OHD 值，不能定量分辨维生素 D₂ 和维生素 D₃。然而，免疫法不一定需要单独检测出血中全部的维生素 D₂；因为在大多数样品中，维生素 D₂ 检测值通常很低或测不出，除非患者接受维生素 D₂ 的治疗或添加剂。

串联质谱法能同时检测 25OHD₂ 和 25OHD₃，它比免疫法更敏感，但测量工作量更大，并需更多专业知识。即使串联质谱法采用半自动化样品处理，它每天检测的样本量仍显著少于自动免疫法。串联质谱检测可受代谢产物影响，例如受 25OHD 的 C₃ 异构体影响，它主要在婴儿和年幼儿童中合成，同时也可在成年人中检测发现。

尽管检测维生素 D 需考虑一些技术因素，但从临床角度，可简化考虑下列方面：

（1）检测血清 25OHD 是评价维生素 D 状态的最好方法。

（2）专业人员应该知道所使用维生素 D 检查方法的变异范围，能否检测出 25OHD₃、25OHD₂ 或 25OHD 异构体等。

（3）若需要检测出各种形式的 25OHD（D₂ 或 D₃），这就意味着应该使用高效液相色谱法，甚至串联质谱法。免疫测量法无法分别报告不同形式的 25OHD 的数值。

（4）有些实验室当发现病人的校正血钙、PTH 和碱性磷酸酶异常时，不进行 25OHD 测量；然而，这些变化在维生素 D 缺乏症的后期才表现出来，同时，它们作为生化指标，在维生素 D 缺乏症的后期也不够敏感。因此，当有临床证据怀疑维生素 D 缺乏症时，就应该进行 25OHD 检测，而不必先进行其它替代检测。

3. 谁应该检测维生素 D 缺乏

近年来国内要求维生素 D 检测的数量明显增加。尽管还不能肯定谁应该检测，以及低维生素 D 值是否与病人的临床表现或疾病相关，但维生素 D 检测已渐成为临床常开展项目。在某些学科，因为不清楚临床适应症而进行 25OHD 测量，造成检测需求量很大。本指南提出 25OHD 检查的合理认识和相关原则，这些原则包括：能客观认识到检查结果对临床管理起作用；能意识到维生素 D 缺乏症普遍存在，患者症状和 25OHD 浓度间关系具有差异性；知道如何解释相关检测发现。

可根据不同健康需要，将人群分为四类（见图 2），分别叙述维生素 D 检查的相关性。

图 2 为有助于临床思维和决策的人群分类示意图（根据英国骨质疏松学会改编）

4. 维生素 D 治疗可能改善病情或特殊治疗之前，需矫正维生素 D 缺乏的骨病患者

此组病人主要包括软骨病和骨质疏松症患者。软骨病患者常感觉到不同症状，包括骨骼关节和肌肉疼痛、痛觉过敏、肌肉无力和步态蹒跚。有很好证据支持矫正维生素 D 对软骨病十分必要，并也可能有益于骨质疏松症。有些骨病在药物治疗之前，宜先矫正维生素 D 缺乏，例如 Paget 病用双膦酸盐治疗。

应用高效抗吸收药物（唑来膦酸 Zoledronate 或狄诺塞麦 Denosumab）开始治疗骨质疏松症之前，也需矫正维生素 D 缺乏症，以避免发生低钙血症。然而，对骨质疏松症或脆性骨折患者，已确定联合补充维生素 D 和口服抗骨吸收治疗，常规进行 25OHD 检测可能并非必要。

5. 患者具有肌肉骨骼症状，可能归因于维生素 D 缺乏

维生素 D 缺乏症的症状常模糊不典型，同时，难以确定血清低 25OHD 水平、或其它生化标记物是否与症状具有因果关系（如营养不良或缺乏户外活动）。然而，如果怀疑患者症状由软骨病导致，或有慢性全身疼痛，此时，该患者的临床和实验评估中应该包括检测血清 25OHD。

6. 具有维生素 D 缺乏症高风险的无症状个体 

无症状个体中有许多因素导致 25OHD 水平较低，更可能有维生素 D 缺乏，相关人群包括：

（1）所有孕妇和哺乳期妇女（尤其是青少年和年轻妇女）；

（2）65 岁及以上老年人；

（3）日光暴露不足或缺乏的人群，例如一些人群由于文化因素遮盖皮肤、足不出户、或长时间居于室内；

（4）肤色较深人群。

中国老年学学会骨质疏松委员会建议这些人群需较高的维生素 D 摄入量。建议不要在这些人群中常规进行 25OHD 检测。

7. 无症状健康个体

此人群筛查尚未开展，也将不能获得公认的筛查标准。尽管维生素 D 缺乏非常普遍，不推荐普遍筛查无症状人群。

注：本文由中国老年学学会骨质疏松委员会维生素 D 学科组专家委员会制定，发布于《中国骨质疏松杂志》杂志 2014 年 9 月第 20 卷第 9 期。

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