TAD（tip-apex distance），即所谓的尖顶距，在髋关节周围骨折治疗中是一个常用的概念。这一概念最早于 1995 年由 Baumgaertner 等人在 JBJS am 上提出（图 1）[1]。
计算方法很简单：正位片上螺钉尖端距离股骨头圆弧顶的距离+侧位片上螺钉间距离股骨头圆弧顶的距离。Baumgaerthner 等人提出两者之和要控制在 25mm 范围内，否则螺钉切出概率增高。
图 1 TAD 计算方法，测量正侧位 X 片螺钉头距离股骨头圆弧顶的实际距离，乘以片子的放大系数，两者之和
1997 年 Baumgaerthner 等人在 JBJS Br 版上对这一概念应用于临床后的效果进行了评价 [2]，发现临床应用这一概念后，螺钉切出率下降明显。之后这一概念在临床得到逐步推广，尽管仍有少量文献并不支持这一结论 [4]，但大部分研究报道均认可了 TAD 概念，此后 TAD 概念写入了坎贝尔，洛克伍德成人骨折等权威教科书中。
但也有学者对此提出质疑，股骨颈部分有其特殊的解剖结构股骨矩的存在，所以股骨颈固定最为牢靠的部分应该是偏下放置，而最初 TAD 提出时的设定条件是拉力螺钉居中放置才是最佳方式。这一假设得到了研究证实。
Paul R 等人 2012 年发表在 JOT 杂志上的一篇论文提示，股骨颈螺钉偏下方放置可以提供更好的轴向和抗扭矩强度，而偏前或后均会降低强度 [5]。由此他们提出一个 Cal-TAD 的概念，从字面上解释就是参考股骨矩的 TAD（图 2）。
图 2 Cal-TAD 计算方法，和传统 TAD 计算方法一样，但正位片测量参考位置是股骨矩部位，而非传统的股骨头圆弧中心点
后面多个临床报道认为，相较与传统 TAD 概念，强调 Cal TAD 这一概念似乎更重要 [6~7]，更有学者提出置钉时 TAD 和股骨头直径应该并重考虑 [8]。
但是尖顶距是不是真的那么重要，我觉得可以探讨一下。
第一，到底有没有实际意义？
我同意骨科板块第一快刀版主在尖顶距讨论帖中的意见，如果这个数值是通过分析统计学得出的，意义可能并不大。Li S 等人最近的 Meta 分析就认为 TAD 不是螺钉切出的一个准确因素 [9]。
这和之前骨科频道发布的 急性脊髓损伤时激素到底该不该用 的文章里讨论的问题是一样的。如果因为某个时间点或者某个数值两个统计组之间有显著差异，对临床而言可能并不具备真正的意义。从现有的统计学方法学（概率论）角度来说，可能我们临床上现有的结论有超过大半都是错误的。现在所谓的循证医学，甚至我们一直当做金科玉律的一级证据的双盲，随机，对照研究从多少程度上是正确的，没有人能解答这个问题，对统计学有一定了解的读者，你肯定知道我在说什么。
现在医学科学发展使得人们对知识认知以前所未有的速度在积累，但同时也带来一个潜在问题，这些知识是不是都是正确的？如何通过甄别正确结论中的假阳性者，临床实践是一个非常重要的参考部分。
第二，到底有没有实用价值？
实用价值我认为需要分两块来说。
1. TAD 最早期提出来时是针对 DHS 固定方式的一种螺钉切除预判。而现在髋部周围骨折治疗的趋势是采用髓内钉。髓内钉和 DHS 对应两种不同力学机制的固定方式，TAD 对预测髓内钉螺钉切除是不是有相同的效果值得探讨。
Turgut 等人报道 TAD 在防旋螺钉切出失败仅是次要因素 [10]；Flores 等报道在螺旋刀片髓内钉中 TAD 小于 20mm 更容易轴向移位和螺钉切出 [11]，还有更多矛盾报道，在 Pubmed 上检索就能看到，这里不一一列举。结果如此不稳定，即便对拉力螺钉来说 25mm 是有意义的，但其对髓内钉而言其临床实用价值也非常有限。
2. 我们在说尖顶距重要，是因为国外都比较激进，高龄转子间骨折的患者在进行 DHS 或者髓内固定术后早期就开始下地走路，造成了内固定容易切出的问题。在国内实践中，很多医生都倾向更保守的方案，即早期仅允许患者在床上进行锻炼，在患者骨折接近愈合的时间点才允许患者进行下床负重锻炼，从这个意义上讲，在国内探讨尖顶距似乎不是一个非常必要的问题。
「浅谈尖顶距」这个论坛讨论帖非常精彩，有感兴趣的读者的可以到骨科板块内参与讨论。
参考资料
[1]:The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip.
[2]:Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip.
[3]:Prediction of fixation failure after sliding hip screw fixation.
[4]:Surgical treatment of intertrochanteric hip fractures with associated femoral neck fractures using a sliding hip screw.
[5]:Femoral Head Lag Screw Position for Cephalomedullary Nails: A Biomechanical Analysis
[6]:Is Tip Apex Distance As Important As We Think? A Biomechanical Study Examining Optimal Lag Screw Placement
[7]:Predictors of failure for cephalomedullary nailing of proximal femoral fractures
[8]:A mathematical simulation of the tip-apex distance and the calcar-referenced tip-apex distance for intertrochanteric fractures reduced with lag screws.
[9]:Comparison of tip apex distance and cut-out complications between helical blades and lag screws in intertrochanteric fractures among the elderly: a meta-analysis.
[10]:Which factor is most important for occurrence of cutout complications in patients treated with proximal femoral nail antirotation? Retrospective analysis of 298 patients.
[11]:The Utility of the Tip-Apex Distance in Predicting Axial Migration and Cutout With the Trochanteric Fixation Nail System Helical Blade.
