关于术中追加抗菌药物的时间问题，由于部分说明书的要求和《抗菌药物临床应用指导原则》存在不一致的地方，有人提出疑问，应该以哪个为准？
问题来源
1. 2015 版的《抗菌药物临床应用指导原则》：「如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1500 mL，术中应追加一次。」
2. 部分说明书的要求（以最常用的推荐药物头孢唑林钠为例）：「本品用于预防外科手术后感染时，一般为术前 0.5～1 小时肌注或静脉给药 1 g，手术时间超过 6 小时者术中加用 0.5～1 g，术后每 6～8 小时 0.5～1 g，至手术后 24 小时止。」。
问题所在
头孢唑林的半衰期是 1.5～2 小时，根据 2015 版的《抗菌药物临床应用指导原则》，手术超 3 小时或超两倍药物半衰期（即使用头孢唑林作手术预防，手术超 3～4 小时要追加），但说明书为什么写「手术时间超过 6 小时者术中加用 0.5～1 g」？
破解问题
上述的《抗菌药物临床应用指导原则》是国内的要求，那跟国际上的权威指南是不是脱轨呢？还是说明书有问题？
1. 首先我们来看看国际上的权威指南怎么说：
（1）在最新版《约翰霍普金斯指南》（表 1）中，头孢唑林的术中追加时间为 4 h，这跟 2015 版的《抗菌药物临床应用指导原则》是相符的。
表 1 术前和术中抗菌药物预防用药推荐
（2）8 版《曼德尔-道格拉斯-贝内特感染病学》（表 2）中，我们同样可以看到关于头孢唑林的术中追加时间也为 4 h。表 2 一般成人术前和术中抗菌药物预防用药推荐
药物名称 | 常用成人剂量 | 术中再次给药时间间隔 |
氨苄西林/舒巴坦 | 3 g（2:1） | q2 h |
氨苄西林 | 2 g | q2 h |
氨曲南 | 2 g | q4 h |
头孢唑啉 | 2 g(≥ 120 kg：3 g) | q4 h |
头孢噻肟 | 1 g | q3 h |
头孢西丁 | 2 g | q2 h |
头孢替坦 | 2 g | q6 h |
头孢曲松 | 2 g | —— |
环丙沙星 | 400 mg | —— |
克林霉素 | 900 mg | q6 h |
厄他培南 | 1 g | —— |
氟康唑 | 400 mg | —— |
庆大霉素 | 5 mg/kg | —— |
左氧氟沙星 | 500 mg | —— |
甲硝唑 | 500 mg | —— |
莫西沙星 | 400 mg | —— |
哌拉西林/他唑巴坦 | 3.375 g | q2 h |
万古霉素 | 15 mg/kg | —— |
（3）在 2012 版《ABX 指南: 感染性疾病的诊断与治疗》（表 3）中，我们同样可以看到关于头孢唑林的术中追加时间也为 4 h，而且也提出「出血量超过 1500 mL，术中应追加一次」。
表 3 抗菌药物术中再次给药时间间隔
药物名称 | 常用剂量 | 术中再次给药时间 |
氨苄西林舒巴坦 | 3 g | q2 h |
头孢唑啉 | 2 g | q4 h（每失血 1500 mL， 需重新给药） |
头孢呋辛 | 1.5 g | q3～4 h |
头孢西丁 | 1-2 g | q3～4 h |
克林霉素 | 600 mg | q8 h |
环丙沙星 | 400 mg | q8 h |
庆大霉素 | 5 mg/kg | —— |
2 mg/kg | q8 h | |
甲硝唑 | 500 mg | q8 h |
万古霉素 | ＜70 kg:1 g； | q12 h |
上述 3 个国际权威指南和我国 2015 版的《抗菌药物临床应用指导原则》基本上是高度一致的。经查询，头孢唑林的说明书是在 2007 年更新的，未根据循证医学证据更新。
临床应用建议
1. 关于时间
（1）手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上应追加抗菌药物；
（2）如果个别药物说明书与《抗菌药物临床应用指导原则》不一致，应明确说明书是否已更新，若未更新，则可参考上述国际权威指南。
2. 关于出血量
不论药物的半衰期或手术时间如何，只要成人出血量超过 1500 mL，术中均应追加一次。
点此查看>>8 大王牌药物：抗菌药物的最后防线
