2016 年 1 月，美国胸科医师学会（ACCP）发布了第 10 版《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》，ACCP 10 重点对深静脉血栓（DVT）及肺动脉栓塞（PE）等疾病的抗血栓治疗进行了更新。而对于如何处理围术期抗凝这一临床长期存在的问题，ACCP 10 并没有新的观点。
同月，Circulation 子刊发布了一篇观点文章，呼吁临床减少桥接抗凝的使用——桥接抗凝正是 ACCP 9 基于专家意见所提出的——文章提出，近年临床研究与实践对围术期桥接抗凝有不一样的看法，这让一些共识指南，尤其是 ACCP 9 显得不合时宜。
学界疑问：围术期如何中断抗凝？
维生素 K 拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药（NOACs）对血栓栓塞防治非常有效，但为了保障手术或有创操作的安全性，通常有必要中断抗凝治疗。多年来，临床医师都在努力探索如何周全地处理中断抗凝，而中断抗凝后高凝状态是否会反弹是一个长期的困扰。
尽管有一些研究证实，短暂中断抗凝后，凝血系统确实被激活，但学界并不确定其是否有临床意义。事实上，短暂中断抗凝在任何情况下都存在血栓栓塞的风险，即使风险很低。尤其在使用华法林的情况下，中断抗凝往往意味着血栓栓塞风险的升高。于是，学界上提出了桥接抗凝治疗。
桥接抗凝是指，在停用华法林期间，采用低分子肝素（LMWH）或普通肝素胃肠外给药的方法来桥接。
有趣的是，桥接抗凝治疗仅仅基于专家意见提出，至今没有研究显示这种做法能够预防血栓栓塞，更谈不上预防其它更多的问题了。
临床现状：桥接抗凝应用频繁
一直以来，抗凝治疗的临床实践很大程度上受到权威的 ACCP 指南指导。ACCP 9 为围术期桥接抗凝推荐了「三分层方案」，并基于 CHADS2 评分评估患者风险，用于决策哪些患者应该接受桥接抗凝。
很多临床医师将 ACCP 9 的桥接抗凝建议解读为：高危患者通常应该接受，中危患者有时需要接受，低危患者通常不应接受。其中，接受 VKA 治疗的患者围术期桥接抗凝步骤复杂而严格。
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数据表明，临床确实经常采用桥接抗凝治疗。一项 ORBIT－AF 研究显示，中断抗凝治疗人群中，24% 患者都接受了桥接抗凝。桥接抗凝患者 CHADS2 平均评分为 2.53，与之对应的是，没有接受桥接抗凝患者 CHADS2 平均评分为 2.34。
类似结果被其它队列研究证实。也就是说，在真实临床实践中，桥接抗凝被用于很多患者，尤其被用于血栓栓塞风险相对较低的人群。
最新解读：无法忽视的出血风险与 NOAC 治疗
自从 ACCP 9 发布以来，桥接抗凝的决策正在发生改变。
ORBIT－AF、RE－LY、BRIDGE 和美国凯萨医疗机构 VTE 研究等多项新进发表的研究结果表明，桥接抗凝可使严重出血风险升高 2.5－5 倍，同时，没有研究结果表明血栓栓塞事件显著减少。而 RE－LY 研究强调指出，桥接抗凝对使用 NOAC 的患者并非必要。
假以时日，这些研究结果也许会在指南层面有所更新，而现在，我们至少可以建议，桥接抗凝应该仅用于中断华法林治疗且血栓栓塞风险高的患者：
1）曾在抗凝治疗期间或中断抗凝期间发生过任何血栓栓塞事件；
2）过去 3 个月中发生过脑出血事件或短暂性脑缺血发作（TIA）；
3）近期（1 个月内）有附壁血栓或左心耳血栓的证据；
4）置入二尖瓣机械瓣膜；
5）置入笼状球型瓣膜或倾斜圆盘瓣膜；
6）过去 3 个月中发生过 VTE；
7）处于高凝状态（包括抗磷脂抗体综合征、蛋白 C 或蛋白 S 缺乏、抗凝血酶 3 缺乏）。
需要强调的是，并不是说以上所列人群必须接受桥接治疗，而是应该个体化权衡与决策。
临床上，以上 7 类人群远低于接受华法林治疗患者的 10%。总的来说，在围术期中断抗凝治疗期间，除非少数特殊情况，并且有合适理由，否则 90% 以上接受华法林治疗的患者可以不接受桥接抗凝。同时，证据也显示，桥接抗凝同样不适用于那些接受 NOACs 治疗的患者。
至此，鉴于桥接抗凝让大量患者面临的安全性问题，围术期到底需不需要桥接抗凝，答案也许已经呼之欲出。
