2016 年美国肩肘治疗师协会（ASSET）关节镜下肩袖修补术后康复的共识，由美国肩肘治疗师协会所发起，协助治疗师进行临床决策判定。同时也是由国际康复专业多学科协会发起的第一篇康复共识，主要针对关节镜下肩袖修补术后患者术后的康复。其贯彻思想是应用逐渐增大可控的压力来促进肩袖修补术后恢复，同时根据损伤大小、组织质量以及患者个体化特征等因素来制定不同的治疗方案。
康复的框架包括：两周的制动和第一阶段的保护引入，术后 2～6 周的被动关节活动，随后恢复主动关节活动度训练，以及术后 12 周开始渐进性力量训练。时机恰当时为需要重返赛场的患者应继续提供功能性训练。
肩袖修补术后的困境
在 60 岁以上人群中，肩袖损伤发生率约为 30%，在 80 岁人群中翻倍为 60%。在美国，每年因肩袖病理变化进行的手术约 450000 台，直接医疗花费超过 70 亿/年。在美国，目前关节镜下修补术已经逐渐替代了传统开放性手术，占比达 95%。
近年来，已经有一些随机对照研究试图阐明早期保护性运动和非保护性运动对肩关节结构完整性和患者预后的作用。总的来说，一般有两种观点，术后即刻进行关节活动与延迟至术后 6 周后开始有保护的关节活动，随访一年的结果提示，肩关节活动度、疼痛等级和患者自我主诉无明显差异。
虽然顽固性术后僵硬在肩袖修补术后不常见，但仍有一些相关因素与持久的关节活动缺陷有关：钙化性肌炎、粘连性关节囊炎、局部关节表面肌腱撕脱型肩袖修补术（包括肩关节上唇的修补）和急性肩袖单肌腱修补。
共识的意见是：对于术后开始关节活动训练的时间，应该由患者、外科医生和治疗师共同权衡。如果关注组织修复，建议更保守的治疗。造成肩袖修补术后失败的风险因素如下：较大的撕裂、组织质量差、患者年龄大、脂肪浸润和肌萎缩、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病。这些因素需要在进行康复计划制定时予以考虑。
主要推荐
1. 对于中小型撕裂（＜4 cm）的患者而言，一般在术后 6 周内进行保护性被动关节活动度训练，从而在不影响愈合或长期预后的前提下早期重建肩关节活动范围（推荐分类强度 A）。
2. 关节镜下肩袖修补复术后损伤未愈合或再次撕裂并不常见（25%～60%），出现上述情况并不意味着功能预后差。与未愈合或再撕裂相关的因素包括年龄增长、组织质量差、脂肪浸润、萎缩、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病等。未愈合和再撕裂常见于术后 3～6 月。因此，在制定治疗计划时，康复医师需要权衡每个动作对肩袖组织所造成的压力，以及其对预后的潜在影响，从而综合的制定康复方案（推荐分类强度 B）。
3. 监护下康复所需要关注的是肩关节外展中立位时外旋的情况，以及上臂前举的关节活动度，因为上述两项反映了患者功能进展的情况（推荐分类强度 A）。
4. 在关节镜下肩袖修补术后一年时，肩关节僵硬并不常见（3%～10%），但是如果患者合并有糖尿病、甲状腺疾病、急性肩袖撕裂、部分层厚撕裂和粘连性关节囊炎时，术后 6 周需额外关注患者肩关节的被动关节活动度，可能对其预后存在有利影响（推荐分类强度 B）。
5. 当患者上肢在力臂较短或抗重力最小的位置时冈上肌的肌电水平 ≤ 15%，可开始肌力训练，继之增加力臂和负重来进行进一步的力量训练（推荐分类强度 C）。
6. 在关节镜下肩袖修补术后，患者教育是非常重要的，教育的内容应包括短期活动修正、家庭运动训练的依从性，以及如何在不影响肩袖愈合的情况下改善肩关节僵硬等（推荐分类强度 B）。
ASSET 肩袖损伤术后康复指南
首先需要认识到的是，绝大部分的肩袖撕裂并不是由急性损伤所致，而是由肌腱的退行性变所造成。因此，无论何种康复方案都需要注意到肩袖损伤的上述特点。
从生物力学角度而言，修复的肌腱在术后 6 个月时其弹性或力量才能恢复到正常水平，此外，也需要考虑到患者的年龄、活动水平、症状持续时间、撕裂的程度、撕裂的部位、受累肌腱数目、肩袖组织质量、肌肉萎缩情况、肩关节其他病理情况和手术方式等。因此，为了制定最佳的康复方案，需与手术医师密切沟通。
接受关节镜下肩袖修补术的患者中，大部分仅需要第 1 至第 3 阶段的康复治疗，但是若果患者从事体力工作、运动量较大，或竞技性运动员则需要接受第 4 阶段的康复治疗。一般而言，手术和康复治疗的最终目标都是使患者重获最佳功能状态，但是在治疗过程中，疼痛、关节活动度、肌力和动作完成的质量也能作为临床评价的指标来指导康复的进展。
应借助倾角罗盘或角度计来定量评估主动关节活动度，测力计来定量评估肌力（术后第 4 月时可评估亚最大肌力，而在术后 9～12 月时评估最大肌力）。应用患者打分的疼痛量表评估术后疼痛变化情况，而关节囊周围肌肉的功能可在患者主动上抬手臂时进行观察。下面简述关节镜下肩袖修补术后康复指南。
第 1 阶段：0～6 周
患者教育
患者教育是术后最为重要的一项内容，首先需要和患者、患者家属和手术医师进行沟通。重点包括理解肩袖损伤的病理、恢复的时间框架，以及在每一康复阶段所需要注意的各种事项。
物理因子治疗
虽然被动的物理因子治疗并不能改善患者的长期预后，但是在术后 72 小时之内给予冷疗和经皮神经肌肉电刺激治疗可以减少阿片类药物的使用和控制术后疼痛。在术后 10 天使用冷疗的患者其肩关节肿痛缓解更为明显、训练时疼痛也较轻，也更能耐受康复治疗。但是这些物理因子治疗对患者长期预后的影响目前还不甚明了，因此，可根据患者的需要和医院的配置决定是否进行物理因子治疗。
被动关节活动度训练
被动关节活动度训练作为康复项目的一部分，对肩袖修补术后患者有益。对近期随机对照研究的分析指出若正确进行被动关节活动度训练，在保持关节活动范围的同时也能保护手术中修补的部分。此阶段康复中，唯一推荐的关节活动度训练是在肩胛平面内抬高上臂，在外展位外旋上臂 20°至 30°。需注意的是，此阶段中进行被动关节活动度训练时需使得肌电水平 ≤ 15%。
第 2 阶段：6～12 周
此期仍然不建议进行中等至大量负重，或进行重复的活动，主要的康复目标包括增加被动关节活动度和牵伸、开始尝试辅助-主动关节活动或主动关节活动训练、继续加强患者教育以增加其对治疗的依从性。
此期中患者的力量训练应在疼痛控制良好、被动关节活动范围达到阶段性目标后才开始。四种关键的训练列举如下：外旋（冈下肌和小圆肌）、内旋（肩胛下肌）、划船（三角肌后束和肩胛肌）和前举（三角肌前束和冈上肌）。肌力训练中需注意无痛等张训练、弹性抗阻或闭链运动（肌电活动介于 16%～29%）。
在完成此期的康复之后，患者应达到如下标准：无痛情况下进行全范围的被动关节活动、无代偿情况下主动抬高上臂至 120°及以上、能够完成少量非重复性日常生活活动等。
第 3 阶段：12～20 周
第 3 阶段中的力量训练的肌电活动可达 30%-49%，伸肘的负重水平应在 0-2 磅。对大部分患者而言，在完成了第 3 阶段的康复训练之后，他们关节镜下肩袖修补术后的康复也就完成了。
第 4 阶段：20～26 周
第 4 阶段的治疗包括大强度的力量训练，仅适用于从事体力活动或专业的运动员中。此阶段的训练中，相关肌肉的肌电活动可达 50% 以上。
监护下康复训练的频率和模式
对关节镜下肩袖修补术后的患者而言，对监护下康复训练的频率和模式目前尚无定论。但是，本共识认为，鉴于此康复过程的复杂性，在康复过程中需要不断对患者进行强化、监督其康复过程，在术后的 6～12 周时尤其需加强监督。
在治疗师访视频率上，ASSET 建议在第一阶段治疗中的访视频率为每周一次，之后则根据患者恢复的进程进行权衡，增加或减少访视的频率。下表列举了不同时间点康复项目。
表 1 不同时间点的康复项目 
并发症的治疗
在接受关节镜下肩袖修补术的患者中，需注意的是只有达到每个阶段的康复目标后，才适宜进入下一阶段的治疗。如果没有达到康复目标，则需要和手术医生联系，商讨调整康复方案或目标。如果患者存在疼痛、未能达成关节活动范围目标、对家庭康复训练依从性不佳、未能遵从促进愈合的注意事项等，则提示其暂不适合进入下一阶段的康复治疗。
关节镜下肩袖修补术后一个常见的并发症是术后疼痛和关节僵硬。这也是康复过程中所需要解决的关键问题。需注意的是对关节活动范围的评估始于第一次家庭访视，在整个康复过程中也需要反复评估。
在康复治疗的后期，由于关注逐渐转移到增加活动量和加强力量训练，而减少了关节活动范围训练的时间，所以可能出现关节活动范围轻微的减小。此时，ASSET 的建议是增加家庭训练的频率而不是增加牵伸的强度（增加牵伸强度只会引起更剧烈的疼痛）。与之相对，增加牵伸频率而减少强度不仅可缓解疼痛，也可改善关节活动范围。
另一个常见的并发症与上臂前举相关，造成上臂前举困难的因素有两个，一是肌肉协调差，二是出现了再撕裂。最简单的区分方法是治疗师被动前举患者前臂，然后观察其是否能主动维持该位置。如怀疑再撕裂可能存在，则需及时与手术医师联系。
最后，如果患者对重返赛场有较高的要求，此时需要增加监护下康复的时间。需要和患者保持良好沟通，重申治疗目标。
结论
关节镜肩袖修补术无论对患者、外科医师还是康复专业人员而言都是常见的挑战。手术的目标是重建肩关节对称性、全关节活动范围的主动和被动活动，平衡肩关节和肩胸关节力矩，重建肩关节无痛性活动。因此，为了使患者预后最佳，外科医师和康复专业人员需要通力协作，为患者制定个体化康复治疗方案。
作者：吴毅 复旦大学附属华山医院康复医学科主任 复旦大学上海医学院康复与运动医学系主任
