踝关节骨折术后畸形愈合造成关节力线改变、关节不稳定、导致创伤性关节炎，Daniel Weber 和 Martin Weber 在近期的 Foot and Ankle Clinics 杂志上发表文章，讲述踝关节畸形愈合病理解剖机制、术前评估方案、针对内踝、外踝、后踝截骨手术方案以及术后康复。
骨折畸形愈合分为骨干畸形愈合和关节周围畸形愈合。骨干畸形愈合表现为：短缩、成角、旋转；关节周围畸形愈合表现为关节面不平整。这两种畸形愈合均可造成负重力线异常，形成创伤性关节炎。
踝关节骨折畸形愈合可以造成关节不稳定：轻度畸形造成不稳定可以通过周围肌肉力量增强而代偿；严重畸形、发生关节炎改变、周围肌肉力量较差、对功能要求较高患者，并且表现出疼痛、肿胀及关节功能受限，这些病例需要进行畸形矫正手术。通常情况下，影像学显示关节炎严重程度并不是手术指征，而疼痛是重要手术指征。
手术技术
首先必须要了解畸形的病理解剖学形态，在最初受伤时由于骨折和韧带损伤造成关节不稳定及畸形形态，同样表现在畸形愈合踝关节，但是对于复杂踝关节骨折，很难判断哪一部分严重影响关节稳定性，通常依据距骨位置进行判断。
对于不稳定踝关节，距骨移位类型如下：
1. 如果向外侧移位，通常会发现三角韧带损伤或者内踝骨折以及畸形愈合外踝（图 1、2）；
图 1 三角韧带断裂、关节间隙变宽，下胫腓前韧带损伤，外踝骨折短缩外旋，距骨向外侧移位
图 2 双踝骨折畸形愈合伴有距骨向外侧移位。由于内踝骨折线水平位，内侧踝穴间隙以及内踝和胫骨远端关节面关系没有改变，因此移位容易忽视。外踝短缩外旋，胫骨远端关节面外侧缘向后方嵌压
2. 如果向后外侧移位，通常会发现三角韧带损伤、后踝及外踝畸形愈合（图 3）；
图 3 后外侧旋转畸形。由于距骨向后外侧脱位，正位 X 线显示外侧关节间隙变窄，侧位 X 线显示踝关节向前张开。后踝表现为纤维不愈合。外踝外旋、短缩、外翻
3. 如果向后内侧移位，通常会发现外踝畸形愈合，下胫腓前韧带断裂以及后内侧角畸形愈合（图 4）。
图 4 后内侧旋转畸形。由于完整深层三角韧带牵拉，距骨向后内侧脱位。外踝短缩，向后移位
术前计划
站立位标准 X 线投照是判断移位方向和程度的关键。判断腓骨长度是否异常有三种标准：1. 胫骨远端关节面和距骨顶平行；2. shenton 线完整；3. 硬币征。踝关节骨折畸形愈合影像学标准见（表 1）
表 1 踝关节骨折畸形愈合影像学标准
| 以下情况考虑重建 | |
1. 内侧畸形愈合或者不稳定 | |
内踝间隙 | ＞4 mm 或者＞距骨顶关节间隙 |
距骨倾斜角度 | ＞5° |
2. 下胫腓关节 | |
腓骨重叠 | ＜10 mm |
下胫腓间隙 | ＜5 mm |
距骨移位 | ＞1 mm |
外旋应力实验 | 与对侧比较 |
CT 扫描 | 关节不匹配 |
3. 腓骨长度 | |
踝关节角度 | 平均 87° |
腓骨短缩 | ＞2 mm |
4. 腓骨旋转 | |
CT 显示腓骨旋转角度 | ＞15° |
5. 胫骨远端畸形愈合 | |
胫骨远端关节面 | ＞10° |
畸形矫正手术目的是恢复正常踝关节解剖形态，就稳定性而言，必须使脱位距骨恢复至正常位置，因此影响距骨复位瘢痕组织必须去除、骨性结构畸形截骨矫正。
手术入路
1. 内踝：原手术切口；或者以内踝尖为中心纵行手术切口，向舟骨结节弧形延长，游离皮瓣，避免损伤大隐静脉及隐神经，向前方游离切开关节囊暴露踝关节前方部分，向后方游离，切开屈肌支持带显露胫骨后肌腱，向后方牵开，全部内踝暴露完毕。
2. 外踝及小后踝骨块：原手术切口；或者沿腓骨后缘纵行手术切口向远端弧形延长；如果小型后踝结构需要矫正，通过外踝截骨处，切除下胫腓前韧带，将外踝远端部分向外侧旋转。
3. 大后踝骨块以及胫骨后方骨块（后内侧角）：患者取俯卧位，选择外踝与跟腱外侧缘之间后外侧手术切口，利用拇长屈肌腱与腓骨肌腱间隙可以清楚显露胫骨后缘，注意保护腓肠神经及伴行小隐静脉；胫骨后内角可以通过内踝切口向后方显露。
手术操作
tep1：内踝
单独内踝畸形愈合很少见，往往伴有外侧或者后侧畸形。内侧关节间隙和后方胫骨后肌腱沟显露完毕后，可以于原骨折平面进行截骨。旋后内收型畸形愈合需要垂直方向内踝截骨，内踝骨块向远端推移复位，克氏针固定。内踝向外侧移位畸形愈合，截骨可能较为困难，需要水平方向截骨，有时需要同时进行踝穴顶部截骨，骨块复位固定后，透视检查距骨复位位置。伴有外踝外翻畸形（图 5），需要进行外踝截骨，清理瘢痕组织后，距骨内移后，才能进行内踝畸形矫正复位。
图 5 A 影像学显示双踝骨折畸形愈合，86 岁女性，3 月前双踝骨折保守治疗（没有复位固定）；外翻畸形；C 术中外踝斜行截骨后，动态加压钢板固定；D 术后 10 天 X 线显示距骨复位，内踝和外踝固定
tep2：外踝
外踝水平截骨是一种经典方法（图 6），可以矫正长度、旋转、力学异常，用于处理轻度或者严重畸形；但是需要在截骨处间置植骨达到骨性愈合；对于需要延长 4～5 mm，轻度旋转畸形，可以使用斜行或者 Z 型截骨，这些方法不需要植骨。
图 6 外踝水平截骨，清理内踝间隙瘢痕组织，外踝截骨后通过牵开器械恢复长度并间置植骨
通常情况下，在胫骨和腓骨之间存在的骨赘和疤痕组织需要清理（图 7），否则外踝长度及旋转畸形无法矫正，距骨内移无法实现。
图 7 双侧下胫腓关节 CT 扫描与右侧正常相比，左侧下胫腓关节分离，胫骨侧有骨赘生长
tep：3 后踝和后内侧角
后踝截骨自外向内进行（图 8），必要时透视控制截骨方向，利用后内侧入路进行后踝截骨比较安全，可以更好控制截骨出口。固定复位后踝骨块，可以自前向后置入螺钉固定，或者使用抗滑钢板。后内侧角矫正可以通过内踝切口或者后外侧切口，尽管通过这两种切口可以清楚显露胫骨后方结构，但是通过单一切口对后内侧角进行坚强固定比较困难，推荐使用后内侧切口联合后外侧切口处理后内侧角畸形。
图 8 A X 线显示后踝畸形愈合；术中外踝截骨外旋后，通过外侧发现后踝骨块向近端移位；C 术中后踝截骨复位；D X 线显示后踝复位采用 3.5 mm 1/3 管型抗滑钢板固定
术后康复
术后 6 周踝关节中立位石膏固定，避免负重活动；6 周后开始活动踝关节，保护固定踝关节开始部分负重；如果固定有下胫腓螺钉，术后 8 周取出；12 周后负重位影像学检查。
总结
踝关节骨折畸形愈合后重建手术可以恢复关节力线和匹配，保留关节，避免关节退变进展；超过 70% 患者采用截骨矫形手术可以获得较好中长期临床效果。术前存在关节炎改变往往临床效果不佳，但是患者仍能够通过关节再平衡获取数年益处。
通过 3～7 年随访，其中 10%～15% 患者最终需要关节融合或者关节置换。因此截骨矫形保留关节手术对于轻度创伤性关节炎年轻患者仍然是一种有效方法。
