膝关节不稳定是全膝关节置换（ TKA）失败的最重要的原因之一，约 10%～20% 的 TKA 翻修由此原因造成。在美国及澳大利亚，膝关节不稳是造成晚期翻修的最常见的原因之一。有研究报道称膝关节不稳定是 TKA 术后最为常见的早期并发症之一，术后头 5 年其发生率高达 26%, 它同时也是造成翻修的第二大原因，仅次于感染。
近期 Umberto 等人在 orthopedics clinics 上撰文介绍了膝关节置换术后不稳定的相关内容。
膝关节不稳定并不总伴有膝部不适。其成因也多种多样，包括：手术操作不当，选择的假体设计不佳。膝关节不稳定的治疗需基于准确的诊断。而准确的诊断则需要全面的病史搜集及体格检查。对于任何出现的症状及体征也需要细致的评估。例如，CR 型的 TKA 可能会出现后交叉韧带迟发断裂继而出现屈膝不稳定。
胫股关节不稳定可以分为三种不同的类型：屈曲不稳定，过伸不稳定和伸直不稳定。
膝关节不稳定的评估
评估膝关节不稳定的第一步是病史回顾及体格检查，需要注意以下几个方面：初次 TKA 时的手术适应证；术前存在的畸形及挛缩情况；膝关节手术史；切口并发症；当前的不稳定感觉；症状开始的时间；反复的关节积液；局部疼痛。
以上这些检查需要尽量准确，但其关注点除了膝关节本身外还应该注意导致膝关节不稳定的关节外因素。因此在评估膝关节之前，首先应该排查全身或局部可能存在的神经、肌肉病变，髋关节或踝关节畸形以及疼痛的区域（尤其是鹅足及 Gerdy 结节）。
膝关节内外翻应力测试应在完全伸直位，屈膝 30 度和 90 度来评估膝关节的稳定性。膝关节前后松弛度应该通过前后抽屉实验来评估。一个比较有用的方法是患者坐立于检查床上，膝关节屈膝至 90 度自然下垂，通过晃动足部来评估屈膝间隙增加的程度。
对于评价 TKA 术后的疼痛，我们首先应该应该排除感染的可能，这是导致 TKA 失败的首要因素。目前肌肉与骨骼感染协会（Musculoskeletal Infection Society）以及相关支持性研究已经提出了标准的诊断路径。其诊断检查包括 ESR，CRP， 关节穿刺取关节液行白细胞计数，分类以及细菌培养。也正是因为这样，关节穿刺经常被用于排除感染。关节不稳定可表现为由于关节内的微损伤引起的关节积血，这也是诊断关节不稳定的一条线索。
影像学分析
膝关节的影像学分析应该包括假体位置，肢体对线以及假体相关部件的位置。常规的拍片应包括：膝关节正侧位，双下肢全长负重位，髌骨切线位片。膝关节正侧位片还应包括内外翻应力位片，借此评估内外侧副韧带的的状况以及确认是否存在可复位的畸形。
侧位片应在完全伸直，屈膝 90 度完全屈膝位三个位置分别拍摄。通过不同的位置来评估胫骨相对于股骨的移位情况，假体位置，屈膝间隙，胫骨后倾情况。全长位片则有利于通过参考对比股骨和胫股解剖轴及机械轴来评估假体的位置。同时应该比较术前，术后即刻的 X 光片以及便对疾病的演变有进一步了解。
当怀疑假体存在对线不良的情况下应该进行 CT 扫描。尽管证据不多，但 MRI 也可以用来评估软组织及假体的旋转情况，不过想要获得这样的资料存在一定的技术要求，即使使用金属伪影抑制技术也有一定的难度。
屈曲不稳定
屈曲不稳定可见于没有影像学证据的对线不良或假体松动的患者。这个问题一直以来都存在漏诊的情况。尤其 CR 假体的病例。当然，屈曲不稳定也可见于 PS 假体的患者。这些患者症状与体征表现多样，从普通的不适感到膝关节完全脱位。
在 CR 患者中，导致屈曲不稳定的原因包括：手术操作不当或后期后交叉韧带失效。手术操作不当包括屈曲间隙松弛（例如：股骨假体选择过小或胫骨过大后倾），也或是对术前后交叉韧带即已断裂存在误诊。当然也应该避免过紧的屈膝间隙，这样更容易导致患者术后出现膝关节僵直。手法松解并过度屈曲牵拉 PCL 可能导致迟发性后交叉韧带断裂并屈曲不稳。在一些缓慢进展的不稳定病例中，PCL 可出现退变, 进而导致屈曲不稳定。另外，我们在临床上也可以观察到在屈膝 90 度时，小腿在重力下垂时会出现胫骨后坠的现象。
PS 假体是通过聚乙烯立柱及股骨凸轮机制来防止膝关节完全脱位。不过不平衡的的屈曲间隙可能会影响膝关节稳定性，从而导致胫骨前移及不稳定。2005 年 Schwab 及其团队分析 10 名屈曲不稳定但没有明显膝关节脱位的 PS 病例并总结了以下几种经典的症状。 膝关节不稳定但无软腿感（giving away）；上下楼梯困难；反复膝关节肿胀；膝前痛和触压痛。
在查体过程中，胫骨前移通常出现在屈膝 90 度时。此外我们还应该仔细鉴别膝关节周围多处的软组织压痛（包括有鹅足，髌骨周围，腘绳肌腱区域）以及反复膝关节肿胀（比如膝关节积血）等症状。
2014 年 Abdel 和他的团队研究分析了 60 例因为单纯的屈曲不稳定而进行翻修的病例， 研究发现了屈曲不稳定和股骨髁偏心距减少 4 mm 及关节线下移 6 mm 显著相关（图 1）。同时胫骨后倾增加到 5 度也是屈曲不稳定的一个预测因素。
图 1 一名 69 岁女性患者的膝关节侧位片，其 CR 型假体，胫骨后倾大于 10 度的膝关节存在症状性的屈曲不稳定
翻修手术操作必须要循序渐进（stepwise approach）。通常第一步需要纠正过大的胫骨后倾，第二步是重建关节线及旋转对线。下一步则是选用稍大的股骨假体，大小平均增加约 4 mm，但是如果屈曲间隙仍旧不平衡，则需要增加股骨远端伸直间隙的截骨量，以此评估屈曲及伸直间隙，最终需要选择更厚的聚乙烯垫片。
膝关节反曲
膝关节反屈也就是大家所熟知的膝关节过伸不稳定。TKA 术后发生率较低，仅为 0.5%~1%。反屈畸形多由以下情况造成：股四头肌无力，瘫痪，骨骼畸形，胫骨高位截骨手术史以及足部跖屈。因此，处理这样的畸形通常很有挑战性。术中，细致的软组织处理是纠正反曲畸形的关键。而选择假体的限制级别也需要特别注意。当仅有骨畸形而不伴有软组织无力的情况则是例外，通过截骨便可充分纠正。
造成膝关节反屈的风险因素包括神经肌肉问题，类风湿性关节炎，固定外翻畸形以及股四头肌无力。在小儿麻痹症患者中，神经肌肉功能障碍是引发膝关节反曲的最常见原因。这种疾病通常累及一侧下肢并导致运动神经元损伤，从而导致软瘫。 患膝通常外翻，侧副韧带松弛，反屈以及胫骨外旋畸形。面对这样的情况 TKA 通常可以缓解疼痛，但在膝关节稳定性及功能转归方面目前疗效并不可靠。
不伴有肌肉神经疾病的固定外翻膝可能存在髂胫束挛缩。当膝关节伸直时，这些挛缩的结构处于股骨外髁前方，迫使膝关节过伸从而造成反屈。类风湿性关节炎可对膝关节前交叉韧带及侧副韧带造成破坏从而造成膝关节的的不稳定及反曲畸形。
股四头肌无力的患者 TKA 术后膝关节反屈的复发风险较高，原因是这些患者在步态的伸膝阶段趋于通过锁住膝关节从而代偿伸膝装置无力并避免膝关节不稳定。对于有过胫骨高位截骨手术史的膝关节反曲患者需要进行详细的影像学评估，因为这类患者的胫骨前方可能存在磨损并引起胫骨平台前倾。
在过去的几年里，出现了很多纠正膝关节反屈的方法，但本文仅提出三种来进行讨论。减少股骨远端截骨量来使伸直间隙变紧，但这种方法存在一定的技术难度；使用厚聚乙烯衬垫；股骨侧假体轻度屈曲位放置。
以图 2 的患者为例，我们可以选择使用普通的假体，可以选择通过改变内外侧副韧带位置来调整内外侧副韧带的紧张度，从而获得一个相对紧的伸直间隙防止过伸不稳定。不过需要注意的是当面对软组织情况较差的患者时，这两种技术可能会适得其反。因此我们更倾向于选择使用旋转铰链膝关节假体来获得伸直位固定并降低术后过伸不稳定（图 2）。
图 2 膝关节正位片，示使用旋转铰链膝来处理左膝不稳定
伸直不稳定
伸直不稳定根据伸直的矩形或梯形间隙可分为对称性和非对称性不稳定。对称性不稳定可由股骨远端或胫骨近端过多的截骨造成。而这两种情况都有可能导致间隙过大而出现假体填充不足。
胫骨近端过多的截骨时对屈伸间隙造成的影响相对容易处理。通常使用较厚的聚乙烯衬垫就可以处理这种对称性的伸直不稳定。不过问题在于过多的胫骨截骨其基座的强度相对降低从而影响胫骨假体远期固定的质量。
股骨远端截骨量过多造成的伸直不稳定使用厚聚乙烯垫片就显得不合适了。因为厚聚乙烯垫片植入后便会出现关节线上移；不仅如此，使用厚的聚乙烯垫片后还会使屈膝间隙过紧。处理方法应该是通过使用股骨远端垫块来重建恢复关节线。而过度的关节线上移会出现屈曲困难以及髌骨填塞。
非对称性的不稳定则相对常见，多由于术前的膝关节成角畸形没有完全纠正或是因为手术本身导致的韧带不稳定 （图 3）。术中术者对软组织松解太过谨慎导致膝关节成角畸形纠正不足。因此这样的问题通常由于术者担心过度的松弛可能导致矫枉过正，从而导致相反的畸形。
对于内翻膝来说，松解内侧副韧带时必须保持在骨膜下进行。这一项技术最早是由 Insall 和他的团队进行描述的。当内侧副韧带的胫骨止点松解完成后将足外旋，但需要避免将鹅足撕脱。伸直间隙的内侧过度紧张容易导致聚乙烯垫片内侧应力集中，进而导致聚乙烯垫片内侧磨损以及 TKA 术后再次出现膝关节内翻畸形从而导致手术失败。
对于外翻膝，其风险是膝关节外侧松解不足从而引起内侧松弛。这种情况下内侧软组织在术后不会恢复紧张，患者会因为复发畸形再次就诊。由于膝关节外侧不稳定很难被容忍，而进行外侧松解又需要面临损伤邻近的结构的风险，例如腓总神经。因此面对这种畸形，使用间隙平衡法技术就显得有一定的挑战性。
Insall 和其研究团队描述了一种外侧松解的技术，随后 laskin 对这项技术进行了改良。这些研究者推荐了使用不同的顺序对外侧结构进行完全的松解。不过其效果并不可靠，还会出现很多松解过度的情况。
2005 年，Clarke 和其研究团队提出了拉花样的松解技术。这项技术允许逐渐松解，其效果也更加可靠。当使用椎板撑开器撑开外侧间隙，保持一定张力，使用手术刀或针头对所有可以触摸到的紧张部分进行松解。使用椎板撑开器可以允许手术医师即刻的检查松解效果并避免过度松解导致的外侧间隙过大。对于外翻畸形大于 20 度的患者，外侧副韧带的松解通常就得使用拉花样松解。
医源性的韧带不稳定通常是因为胫骨截骨过程中或是术中内外翻应力测试时用力过度，导致直接的内侧副韧带损伤引起的。如果韧带是完全性的撕脱则可以使用 Krackow 缝合法将其修复回原止点。
完全性的韧带断裂通常需要使用腘绳肌移植加强。典型的办法是腘绳肌胫骨侧的完整保留，通过股骨髁部的钻孔将其固定在内侧副韧带的股骨止点上。修复完成后需要仔细测试膝关节稳定性并考虑使用限制性假体。Leopold 和其研究团队报告了直接修复，术后使用支具保护 6 周获得了较好的效果。
图 3 图中正位片显示的是一名 87 岁的老年女性，术中出现股骨内髁骨折，治疗予切开复位内固定，否则这名患者将面临不对称的伸直不稳定
总结：膝关节不稳定是 TKA 翻修的常见原因。诊断需要以抽丝剥茧般的方式来对成因进行甄别并选择最佳处理方案。一经确诊且保守治疗失败则需进行翻修。
