全髋关节置换:髋臼安全区未必真的安全

2016-04-09 08:05 来源:丁香园 作者:黄立
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初次全髋关节置换(THA)术后稳定由多方面决定:手术入路、软组织平衡、患者依从性、假体位置等。脱位是 THA 最常见的并发症,文献报道发生率在 0%~50%,约 50% 发生在术后 3 月内,75% 以上发生在 1 年内。为了提高 THA 术后稳定,减少术后脱位,1978 年 Lewinnek 提出髋臼安全区定义:外展 40°±10°,前倾 15°±10°,并得到广泛临床论证与应用。然而一些髋臼位于安全区内仍存在脱位。

为此梅奥诊所 Matthew P 等人回顾性分析了当代 THA 术后安全区与术后脱位相关性,以及与手术入路三者间的相关性,文章发表在近期的 CORR 上。

纳入 2003~2012 年间,同一关节中心共 9784 例 THA 中出现脱位的 206 例初次 THA(脱位率 2%),排除因骨折行 THA、半髋或表面置换、表面置换改 THA 者。术后 3 月、1 年、2 年、5 年、再每隔 5 年,随访拍摄骨盆正位片、髋关节正侧位片,平均随访 27 月(0~133 月),通过术后 X 线片分析外展角、前倾角、旋转中心、下肢长度(如图 1 和图 2)。

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图 1 髋关节正位片,测量前倾角 AV = sin-1(CD/AB)

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图 2 骨盆正位片,测量外展角、旋转中心与健侧比下肢长度差异

所有 X 线测量阅读由两位作者在间隔 2 周以上各自独立完成 2 次,不同观察者间平均可靠性 0.89(0.84~0.94),同一观察者不同测量时间平均可靠性 0.89(0.75~0.97)。85% 患者术前、完整的术后 X 线资料,剩余 15% 术后部分完整。其中 140 例后侧入路,60 例前外侧入路,6 例扩大大转子截骨入路。入路的选择依赖术者经验,所有后侧入路常规修复关节囊。206 例中共使用 8 种髋臼假体,均为生物型,共使用 16 种股骨假体,其中 152 例(74%)为生物型。

结果平均外展角 44°±8°(95% 可信区间,42°~45°),前倾角 15°±9°(95%  可信区间,13°~16°)。全部患者中 84% 外展角在安全区,69% 前倾角在安全区,58% 两者均在(如图 3)。平均股骨偏心距 38±7 mm,髋臼偏心距 32±4 mm,旋转中心与健侧对比平均偏差+6±4 mm,肢体长度平均偏差 4±7 mm。

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图 3 全部脱位患者前倾、外展角散点图。Y 轴为前倾,X 轴为外展,黑框区为安全区,圈为后侧入路,叉为前外侧入路

后侧组患者中 92% 外展角在安全区,73% 前倾角在安全区,65% 两者均在(如图 4)。前外侧组患者中 62% 外展角在安全区,49% 前倾角在,33% 两者均在(如图 5)。与前外侧入路比,后侧入路髋臼更易置于安全区内(OR 1.3/0.4),但脱位风险更高(OR 1.6/0.8)。
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图 4 后侧入路脱位散点图 

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图 5 前外侧入路脱位散点图

通过以上分析,作者发现后侧入路髋臼更易安置于安全区内,但脱位风险增加,进一步说明后路在安全区无法预测脱位。前外侧入路对于安全区而言,前倾越小脱位越多,增加前倾来减少脱位仍需进一步研究。

作者认为「安全区」也许是有用的,但不能认为是安全的,也无法预测脱位,是否存在安全区仍需进一步研究,建立一个稳定全髋仍需全面考量假体位置、患者骨结构、软组织平衡与张力、康复过程等因素。

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编辑: 刘芳

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