2016 年 1 月 30 日，在人民卫生出版社学术交流中心主办的 2016 年临床输血优化恳谈会上，来自北京友谊医院的骨科主任郭艾教授向大家介绍了关节置换围术期贫血的规范诊疗。
关注关节置换围手术期贫血的术前术后治疗
据卫生计生委《关节置换术安全性评价》数据库13380例髋、膝关节置换术围手术期患者数据表明，术前全髋关节置换术（THA）贫血率达26.1%，全膝关节置换术（TKA）达25.5%；术后THA贫血率达82.8%，TKA达82.3%。关节置换围手术期贫血的发生率较高，并且贫血发生率随着年龄的增加而逐渐增高。
国外研究表明， THA/ TKA患者的血红蛋白浓度（Hb）并非在手术发生时达到最低值，而是在术后第3天下降达最低值，并且Hb的平均下降值大于40g/L，术后1周内Hb均处于最低水平，术后1周后Hb缓慢恢复。
关节置换围手术期贫血不仅会增加术后感染发生风险、延长患者住院时间、增加术后死亡率，也严重影响患者术后活动和功能恢复。此外，术后Hb水平与患者生活质量呈正相关。因此，越来越多的临床专家、输血专家纷纷关注围手术期血液贫血的治疗。
对于术前贫血的原因，根据第三届国际健康与营养学会（NHANES III）的调查显示，老年贫血主要有3种原因且发病率相当：其中营养缺乏性贫血占34%，最常见的为缺铁性贫血（IDA）；慢性疾病性贫血占32%；原因不明贫血占34%。对于术后贫血的原因，主要包括显性失血、隐形失血；中老年贫血恢复能力减退；术后感染；多种药物使用干扰造血等。
与术后贫血率相比，虽然术前贫血率较低，但相关贫血死亡率的研究表明，术前贫血即便是轻度贫血，也是术后30天并发症发生率和死亡率的独立危险因素。此外，术前Hb水平也是异体输血需求的独立预测因子，术后输血量随着术前Hb水平的增加而降低，而术前Hb<130g/L的输血风险是术前Hb在130~150g/L范围的4倍，术前将Hb提高到140g/L将有效减少围手术期异体输血需求。因此，在治疗术后贫血的同时也需有效的控制术前贫血。
根据国内围手术期输血规范原则：当患者Hb＞100 g/L时，不必考虑输血；当Hb＜70 g/L时，需考虑输注浓缩红细胞；而Hb在70 g/L~100 g/L时需根据患者代偿能力、一般情况和脏器器质性病变情况而决定是否输血。
郭教授指出，当Hb 在70 g/L以上时，输血较难把握，此时当把Hb提高到一定浓度，全国血液的供应量就会增加很多，而我们现在的血液贮存量很紧张。因此，在这样的国情下，为减少骨科围手术期患者对异体输血的需求，临床专家不断在探寻合理可行的个体化输血和节血方案。
图 首都医科大学附属北京友谊医院骨科主任郭艾教授谈关节置换围术期贫血规范诊疗
国内外围术期贫血指南解读
2011年NATA指南（骨科）指出，围术期贫血治疗的初始值按照WHO的标准，即当男性的术前Hb<130g/L，女性的术前Hb<120g/L时，应给予贫血治疗，对于治疗规范，指南提出建议：
1. 择期全关节置换术（TJA）术前28天检查血常规；
2. 术前纠正Hb到WHO的正常标准，即男性Hb≥130g/L，女性Hb≥120g/L；
3. 术前进一步判断贫血原因如营养缺乏、慢性肾功能不全、慢性炎性疾病贫血等；
4. 纠正营养缺乏性贫血；
5. 对排除营养缺乏或已纠正的患者推荐应用EPO类药物治疗贫血。
2015年ASA指南对于围术期贫血治疗提出如下建议：
1. 术前纠正贫血，可以应用EPO和/或铁剂提高术前Hb水平。安慰剂对照RTCs研究Meta分析显示，EPO±铁剂可有效减少异体输血需求及异体血用量；
2. 术前停用抗凝及抗血小板类药物；
3. 术前预存自体血。
据郭教授介绍，由国内众多骨科医生、麻醉科医生、血液科医生等共同制定的《中国关节置换围术期贫血诊疗指南》将于近期公布，以期规范骨科围手术贫血的诊断与治疗，优化输血方案，减轻血库用血压力。
