近日，由中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部发起的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》在海南省海口市正式发布。发布会现场，来自全国各地的骨科专家讨论了静脉血栓栓塞症的预防与治疗方法。
深静脉血栓栓塞症高发现状：亟需新版指南指导
流行病学数据显示，骨科大手术围术期深静脉血栓形成（DVT）的高发期是术后 24 h 内，膝关节置换术后症状性血栓发生的平均时间为术后 7 天，髋关节置换术后平均发生时间为术后 17 天以上。静脉血栓的发生率仅次于冠脉血栓，与脑血栓的发生率相当。
中华医学会骨科学分会主任委员、北京积水潭医院院长田伟教授表示，「冠脉血栓、脑血栓和静脉血栓都属于血栓疾病，是人类重要的死亡病因，只不过静脉血栓不如冠脉血栓和脑血栓为大家所熟知。其实他们都是由于血管中有血栓形成导致血管狭窄，从而形成『交通阻塞』；举例来说，人的红细胞、血小板就像各种车辆，当它们聚结在一起时，就像塞车一样，越塞越严重，堵塞了道路，最终形成静脉血栓栓塞症（VTE）。」
田伟教授强调：「世界范围内的研究已经证实许多患者在围手术期死亡并非由于骨科手术本身，而是由于静脉血栓形成后，血栓随血流进入肺中，造成肺栓塞进而心肺功能不全而死亡。事实上，住院病人发生静脉血栓的比例高达 60%，这部分患者中 80% 患者没有明显症状，然而一旦有较大的血栓脱落，病人往往发生急性死亡。骨科手术的患者本身有大创伤，加上术后长时间卧床，血液流动缓慢，极容易导致静脉血栓形成。因此，预防静脉血栓是骨科大手术后值得重视的问题。」
尽管如此，由于其临床表现较为隐匿，静脉血栓栓塞常被临床医生所忽视。近年来随着对该领域研究的深入以及相关国内外指南的发布，骨科大手术后需通过有效措施降低静脉血栓栓塞症的发生率目前已成为骨科界的共识。
《中华骨科杂志》编辑部主任、天津医院胡永成教授在介绍该指南的制定和更新历程时感慨道：「从 2005 年开始，我国骨科界专家们多次讨论如何防治骨科大手术静脉血栓栓塞，2009 年制定并发布了第一版骨科大手术静脉血栓栓塞预防指南，成效显著。表现在围手术期静脉血栓发生率由 30%-40% 降低到 10% 以下，围手术期意外死亡的减少大大提高了手术的安全性。通过持续大量收集国外的循证医学的证据，我们对第一版指南的内容进行了更新，发布了第二版指南。」
新版指南：指导临床实践 优化诊治方案
1. 新版指南和旧版指南相比，在哪些方面进行了更新？
对于医生评估患者 VTE 的风险、预防术后 VTE 发生的措施、新型血栓预防药物和传统血栓预防药物的使用方法和合理用药原则、并发症和合并症的处理方式等方面，新版指南都给出了相应的指导。
两位教授总结出四点更新内容：第一，增加了近五年来高质量的循证医学证据作为支持。第二，新指南使用 Caprini 评分系统评估 VTE 发生风险，使医生能更准确评估患者发生 DVT 的风险和需要采取的预防措施。第三，新版指南更强调对出血风险和血栓风险的权衡，不只是追求抗凝疗效，更关注出血风险。第四，增加了新的血栓预防药物，阿哌沙班作为国内目前最新的口服抗凝药物获得指南推荐。
2. 新版指南的发布对临床一线医生的指导意义？
「我国现在预防后的围手术期静脉血栓发生率约为 2%，在预防方向和基本方法不变的情况下，可以在细节上进行调整，以达到更低的发生率。」胡永成教授指出：「欧美发达国家全髋置换手术围手术期下肢静脉血栓发生率为 0.2-0.22%。而我国目前大约为 3.6%，虽然仍有差距，但我相信随着指南的推广应用，我们将很快能与国际接轨。」
田伟教授表示：「多数的骨科医生拥有丰富的手术知识和经验，但治疗静脉血栓栓塞症是他们的弱项。新版指南汇集了众多权威专家和临床医生的实践经验，能指导医生对患者实施全面和标准的防治下肢静脉血栓栓塞的措施。」
强化骨科大手术后的抗凝预防意识：防控 DVT 风险
骨科大手术后的抗凝预防对于患者术后的康复有着重大影响。田伟教授指出：「患者就医的目的就是为了解决关节疼痛，恢复功能，矫正畸形，一旦出现血栓，患者肢体就要严格制动，不能做主动和被动的康复训练，这样会对关节功能的恢复产生很大的影响。因此，提前做好术后抗凝预防有利于患者关节功能的恢复。」
如何在骨科大手术后降低静脉血栓栓塞症的发生率，其中一项重要的措施就是围手术期抗凝药物的使用。然而，抗凝药物在预防血栓的同时也可能增加出血风险，因此医生需要权衡患者的血栓风险和出血风险，合理使用抗凝药物，实现疗效和安全性的平衡。
田伟教授在采访中说道：「目前常用的抗凝药物包括低分子肝素、华法林以及新型的口服 Xa 因子抑制剂（如阿哌沙班）。阿哌沙班比低分子肝素疗效更好，不增加出血风险，血药浓度和抗凝疗效更平稳，口服方便，治疗窗宽。而传统抗凝药则存在起效迟缓，治疗窗窄，食物药物间相互作用多，需要频繁监测 INR 调整药物剂量和考虑出血风险等问题。低分子肝素无需特殊血液学监测，但需要注射用药，门诊患者使用不太方便。所以新型口服抗凝药无论是从患者的依从性和给药途径来说都更有效、更便捷。」
除了使用安全有效的抗凝药物外，口服抗凝药的用药起始时间也十分重要。「由于局部创口凝血与全身达到血液高凝状态的时间是不一致的，一般而言，骨科大手术术后 24 小时以内是静脉血栓栓塞症的高发期，如阿哌沙班，该指南推荐在下肢关节置换术后术后 12-24 h 期间起始抗凝更为安全可靠，所以临床医生应根据这一原则合理选择抗凝药物 。」天津医院胡永成教授在采访中说道。
「尽管 80% 的深静脉血栓无任何临床症状或体征，但是约 1-2% 的深静脉血栓患者会发生肺栓塞，而全髋关节置换术后因肺栓塞猝死的患者占较大比例。因此，静脉血栓栓塞是一个沉默的杀手，需要我们在骨科大手术后予以高度的关注。」胡教授还指出，应自上而下的强化各级医生的抗凝预防意识，积极推广骨科大手术静脉血栓栓塞预防指南，提高各级医护人员对术后抗凝的认识和治疗水平。
