肺栓塞的治疗推荐
行关节置换术的患者和骨折的患者一样，术后发生肺动脉栓塞的风险升高。所谓肺动脉栓塞是指血栓游走到肺动脉内，可造成严重并发症甚至导致死亡。 医生通常会以攻为守地给予患者抗凝药物或血液稀释剂，以预防血栓形成。但2012年9月发表在《美国矫形外科学会》上的一项文献综述显示，现今高度敏感的检测手段检出的某些血栓，也许是不需要激进的治疗的。
该综述由Tornette博士撰写。通过回顾既往文献，对骨科术后或创伤后肺栓塞的症状、诊断方法、诊断方法的敏感性和特异性、骨科术后或创伤后肺栓塞的死亡率等进行的统计和分析。发现，自1992年至今，骨科术后或创伤后的肺栓塞的发生率呈逐年上升趋势；CTPA作为诊断肺栓塞的方法敏感性高；无论有无症状，一旦发现血栓或肺栓塞，临床医生即使用抗凝药物进行治疗或预防；使用抗凝剂后，患者出血风险和出血事件显著增加。
Tornetta博士认为，目前对肺栓塞有过度诊断的倾向，所以需要对具有临床意义的肺栓塞的性质进行评估，评估应包括外科患者手术时间、危险因素、及抗凝治疗的结果等。综合近期的一些研究，尽管肺栓塞的发生率是上升了，但因肺栓塞所致的死亡率并未随之上升。这提示不是所有的肺栓塞都具有临床意义，肺栓塞的发病率的上升可能同采用了更敏感的诊断方法能检出细小栓塞有关。临床医生对骨科术后或外伤患者进行潜在血栓风险评估并开始抗凝治疗时，使用的标准过宽。栓子的大小，栓子栓塞的部位可能有助于决定治疗方案。我们需要建立风险-获益评估体系来帮助临床医生做出决策。
我们知道，对肺栓塞的激进的治疗方案包括使用抗凝剂预防血栓形成。但骨科患者术后出血的风险也较高，而使用血液稀释剂将无法避免地使出血风险增加。能准确评价哪种血凝块需要治疗，哪些血凝块不会造成并发症，将有助于临床医生减少患者风险，获得良好疗效。目前，在区分需要治疗的血栓方面尚无标准指南。
除了某些骨科手术或创伤导致PE风险升高意外，肺动脉栓塞还与其因素相关，包括高龄、服用口服避孕药、有肺栓塞家族史、行长时间或大型外科手术、外科手术或外伤后长时间制动。PE患者常见症状包括突发气促、胸痛；咳嗽时局限性胸痛；心率增快等。
大多数骨科患者会有具潜在危险性的血栓但不伴有临床症状。对这部分患者，应使用其他的诊断方法包括血液学检查和影像学检查。最常用的影像学检查是CT肺动脉造影（CTPA），这是一种敏感性非常高的检查手段，可检出未发现的具有潜在危险的血栓。但是，正是由于其敏感性高，CTPA也检出了那些无需抗凝治疗也能吸收的细小血栓。
Tornetta博士认为，因为使用血液稀释剂是治疗具有临床意义的肺栓塞预防死亡的最重要的方法，所以再临床上广泛应用。随之产生问题，很显然其中很多患者不需要使用相同水平的积极治疗，这能很大程度减少部分患者出血的风险。。
我们需要更进一步的研究帮助我们制定骨科术后或创伤后颁发小血栓患者的治疗指南。患者在接受抗凝治疗前应首先评估其能从抗凝治疗中得到的获益和承担的风险。
