尽管认为经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD）是一种相对安全的手术方式，并发症如因神经根损伤的小腿感觉迟钝，头痛和硬膜损伤常可发生。硬膜破裂后特别难以修复，因为损伤部位位于腹侧；而不修复可致马尾疝出、脑脊液漏和硬膜下椎间盘突出等。
而术后出现椎间盘硬膜下突出极为罕见。最近，来自日本的 Yasuai 等在 JNS 上报道了一例此类病案。希望帮助同道重视此类并发症。
病例学习
患者男性，64 岁。主诉腰痛部右下肢疼痛。此前，患者曾因 L4-5 腰椎间盘突出接受 PELD 治疗。
术后 3 周，患者再次发现腰椎间盘突出，之后进行第二次 PELD 手术，二次手术中出现硬脊膜撕裂，但手术中未缝合撕裂的硬脊膜。患者二次手术后，右下肢疼痛暂缓，但术后 2 月余疼痛复发，无头晕、头痛等疑为脑脊液漏之症状。
MRI 检查提示：L4-5 椎间盘再次突出（图 1）。在患处行硬膜外自体血注射后再予以药物治疗后，患者疼痛缓解。
图 1. 患者二次手术后 MRI 影像，示 L4-5 椎间盘再突出（A：矢状位；B：横断面）
二次手术后 2 年余，患者再次自觉腰痛，为求进一步诊治，遂入院治疗。
神经系统体格检查：患者右侧大腿后部疼痛明显，踝及大踇趾背伸肌力减弱（徒手肌力测定 3 级），右侧直腿抬高 40°，伴排尿困难。
MRI 平扫提示：硬膜下有大量短 T1，稍长 T2 信号物质，增强扫描呈 T1 混合高信号（图 2）。单从 MRI 上难以分辨异常信号位于硬膜下或硬膜外，经 CT脊髓造影检查后，确定病灶仅位于硬膜下（图 3）。经研判后认为椎体的椎间盘与硬膜腔无连续性。结合病史及影像检查结果，高度怀疑为 PELD 术后腰椎间盘硬膜下膨出。
图 2. 患者 MRI（A、B：MRI 平扫，硬膜下大量短 T1、稍长 T2 信号物质；C：增强扫描后混合高信号）
图 3. 患者 CT脊髓造影（矢状位），示病灶仅位于硬膜下
明确诊断后，对患者实施手术治疗。首先经后入路清除椎体间的病变物质后取出椎间盘，然后融合椎体以稳定病变节段。切开硬膜，见突出的椎间盘压迫马尾神经（图4A），将突出的椎间盘与粘连的瘢痕组织一并切除。术中未见腹侧硬脊膜有明显撕裂，仅见硬脊膜缺损处有少量瘢痕组织附着（图 4B），对此未进行进一步处理 。手术完毕，未见背侧硬脊膜缺损。缝合切口后用纤维蛋白胶覆盖硬膜切口。
图 4. A：突出的椎间盘（LDH）压迫马尾神经（CE），其上方有瘢痕组织粘连（箭头处）；B：切除椎间盘突出物后所见，硬脊膜上方瘢痕组织附着（箭头处）
病理检查发现膨出的椎间盘上方有大量瘢痕组织附着（图 5）。
图 5. 病理 HE 染色切片所见，膨出的椎间盘上方大量瘢痕组织附着
术后，患者排尿困难缓解，右下肢肌力改善，但仍感觉疼痛。术后 6 个月复查：右下肢肌力提高（胫骨前肌肌力 4 级，踇长伸肌肌力 4 级）右下肢虽有疼痛，但可忍受。患者可以借助助行架步行。
术后讨论
本例并发症虽为罕见，但其发生后医生往往很难处理。腰椎间盘硬膜下膨出的发病机制至今尚未阐明。但学界已经认识到腹侧硬脊膜与后纵韧带粘连是导致其发生的重要因素之一。引起粘连的主要原因主要是手术后瘢痕组织形成。
不同的学者研究后发现，多种影像学手段均能有效发现腰椎间盘硬膜下膨出。此前有学者经过研究后普遍认为，手术时对神经根进行减压后应当切除椎间盘突出物且缝合硬脊膜，但是对腹侧硬脊膜撕裂很难进行缝合。有研究指出，手术缝合前侧腹膜撕裂之前应该确认手术操作不会损伤神经根。大多数腹侧硬脊膜撕裂不必进行手术缝合，在患处填塞促凝物促进硬脊膜粘合即可。
本例手术中并未发生腹侧硬脊膜撕裂，但在硬脊膜薄弱处发现有瘢痕组织覆盖。笔者猜想其发生机制如下：患者在经硬膜外自体血注射后，腹侧硬脊膜与椎间盘发生粘合，随后可能发生破裂，破裂后自体血进入硬脊膜内部并与之粘合在一起，从而使突出物与硬脊膜粘连，两者之间的空隙最后被瘢痕组织填满。
手术中一旦发生前侧硬脊膜撕裂将很难处理，手术中应当谨慎操作避免之。前侧硬脊膜一旦撕裂，需转开放手术处理。所以实施 PELD 的医生应同时掌握开放手术相关技能，并明确了解硬膜下突出为可能的并发症。
