糖尿病合并甲亢的病例讨论

Xjiang：碰到一病例，女55岁，2型糖尿病合并甲亢，反复出现一侧踝关节周围疼痛，持续性剧痛，无红肿，触痛明显，皮肤颜色无明显改变，血尿酸正常，肝肾功能正 常，抗风湿治疗无效，患者2型糖尿病及甲亢病史多年，1年前出现类似情况，持续数月后自行缓解，2月前开始使用胰岛素及他巴唑。求教各位达人，患者踝关节 反复剧痛的原因可能是什么？

mybaby2007：查肌电图和血清肌酸激酶，鉴别是神经源性还是肌源性，另外，如有皮温高，绝经期妇女也要考虑痛风的，血尿酸可以不高，可试用秋水仙碱诊断性治疗。

yzx75：骨代谢三项也要查

吴跃跃：该患者初一看的确像个疑难杂症，有意思。请补充病史及相关检查，大家讨论讨论。在此我先提几个问题：1.该患者反复出现一侧踝关节周围持续疼痛，既然反 复，是否看出有无诱因？发作时情况？2.既然患者有糖尿病及甲亢，那么两者的治疗情况怎么样，用过什么药治疗，目前病情怎么样，与疼痛有关吗？3.我看你 已经抗风湿治疗，你为啥要抗风湿治疗，我猜该患者肯定有风湿病的征兆，那么把相关风湿免疫的检查结果公布出来，还有你是怎么样抗风湿治疗的，也就是你的方 案是什么？3.既然是单侧踝部疼痛，X-ray有没？这个部分疼痛，我们常规想到骨性关节炎、痛风是正确的，但是患者的基础疾病比较特殊，有糖尿病及甲 亢，有两个疾病需考虑（当然该患者不一定是）：1.Charcot关节，是一种相当罕见的糖尿病并发症，但多有足部发热、肿胀，X-ray有改变。 2.ANCA（+）的关节痛，见于服用PTU的甲亢患者，实际上是一种血管炎。4.病史中描述患者是一种剧痛，也就是非常严重的疼痛，这个部位非常严重的 疼痛不多见，又能自行缓解及反复发作，是一种慢性阵发性加重的疾病，常见的还是骨性关节炎、痛风，需要进一步完善病史资料，有意思的疾病，值得探讨！

蓝色金典：是否排除外科病变，如骨关节病变，局部的炎症。

见龙在田：第一：2型糖尿病合并甲亢？胰岛功能如何？胰岛素抗体怎样？是否是ＡＰＳⅡ型？

第二：痛风是尿酸波动时诱发，不是尿酸高时发作，尿酸不高不能排除痛风。

第 三：患者疼痛明显，而Charcot关节疼痛不明显，以关节破坏为主，此类疾病为无痛觉所引起，又有无痛性关节病之称。可发生于中枢神经系统梅毒、脊髓空 洞症、糖尿病性神经病、脊髓膜膨出、先天性痛觉缺如等。这时，肩、肘、颈椎、髋、膝、踝、趾等关节由于没有痛觉的保护机制导致关节过度使用、撞击发生破 坏。神经性关节病关节逐渐肿大、不稳、积液，关节可穿出血样液体。肿胀关节多无疼痛或仅轻微胀痛，关节功能受限不明显。关节疼痛和功能受限与关节肿胀破坏 不一致为本病之特点。晚期，关节破坏进一步发展，可导致病理性骨折或病理性关节脱位。

第四：骨质疏松很少引起局部疼痛，需排除最常见的骨性关节炎，可予以MRI检查排除隐蔽部位骨质增生，此外才考虑少见病。