随着全膝关节置换术（TKA）成为终末期膝关节病变的有效治疗方式，可以预计在将来会有更多的患者接受TKA手术，而其中部分患者可能因为其它一些病变如心房纤颤、人工心脏瓣膜置换、以及静脉血栓栓塞性疾病等需要长期应用华法令进行抗凝治疗。这部分病人如果需要接受TKA手术，如何进行围手术期的抗凝治疗是一个很重要的问题，需要平衡出血和血栓栓塞两种可能并发症的风险。
目前的相关指南要求接受抗凝治疗患者术前停用华法令，使国际标准化值（INR）恢复正常，同时使用低分子量肝素作为过渡性抗凝治疗。术后恢复使用华法令，当INR值恢复至治疗范围后立即停用低分子量肝素。但是到目前为止，并没有来自于随机对照研究（RCT）所获得的充分证据支持使用低分子量肝素过渡抗凝的合理性。与此相应的是，有研究发现对于那些接受华法令抗凝治疗的患者而言，继续使用华法令是安全有效的。此外，在高危患者接受内镜检查之前停用华法令，结果中风的发生率升高到3%；另一项荟萃分析发现，接受口腔手术的患者如停用华法令，术后血栓栓塞并发症的发生率为1%，这几乎是出血性并发症的3倍。有研究认为，考虑到相对于出血并发症相对容易处理而言，中风会带来更为严重的后果；同时临床上已经证实，长期抗凝治疗如停用华法令会因为凝血酶活性升高而导致血液高凝状态；因此对高危患者围手术期继续使用华法令抗凝可能是更为合理的做法。
基于上述背景，澳大利亚学者Chana R等最近进行了一项相关研究，以探讨长期接受华法令抗凝治疗的高危患者行TKA时围手术期继续使用华法令抗凝治疗安全性。
该研究回顾性分析了24例（3例双侧置换）以华法令长期抗凝治疗并接受TKA手术的患者（治疗组）的相关资料，并与另一组24例（3例双侧置换）年龄性别相当但未行抗凝治疗的TKA患者（对照组）进行相应比较。临床观察指标包括：患者的一般资料、导致膝关节炎性病变的病理改变、使用华法令的原发疾病、膝关节活动度、体重指数（BMI）、每天的INR值和华法令剂量、术前以及术后每天的血红蛋白水平、输血情况。并发症划分为以下几类：血肿形成、栓塞事件、伤口延迟愈合、感染、以及翻修手术。临床评估于术后6周及术后12月时进行。术中麻醉方式为全麻，手术结束时未留置血浆引流管。
表I 治疗组患者使用华法令的原发病变情况
表II 治疗组和对照组患者一般情况
研究结果发现：
1、治疗组术前术后INR值分别为2.2及2.6，没有因为INR延长而需要推迟手术者，围手术期INR值波动范围很小。治疗组只有少量病例围手术期INR < 1.9（术前，术后1-6天各4例）；
2、两组病例间围手术期血红蛋白水平无明显差别；输血量无明显差别；两组患者术后均无局部血肿的发生；术后膝关节活动度无显著差别；
3、治疗组平均住院时间较对照组长（7.5天vs 5.6天），差异显著（p < 0.01），主要原因在于该组一例患者出现麻痹性肠梗阻，另一例出现慢性肾衰急性发作而延长住院时间；
4、两组病例之间术后并发症发生情况无明显差异。治疗组有1例因已知有V因子性血栓形成倾向的患者术后6周之内发生膝关节以下的深静脉血栓形成，该患者围手术期INR均在2.4之上；另1例双侧TKA患者为心脏人工瓣膜置换者，术后发生影响左眼的一过性缺血发作（TIA），其围手术期INR值均在2.2以上；另1例合并乙型肝炎及慢性肾功能衰竭的患者术后发生肝、肾功能衰竭，经相应治疗后好转，上述并发症发生之前停用华法令3天，INR恢复正常后于术后第6天以低分子量肝素过渡治疗，于术后第7天即恢复口服华法令。
图1 治疗组患者围手术期INR值情况
图2 治疗组术前术后每天INR值低于1.9的比例
表III 两组病例输血情况
图3 两组病例术前及术后每天血红蛋白水平情况：术前及术后第1天两组病例血红蛋白水平差异显著，但在随后4个时间点上无差异
表IV 两组病例术后并发症情况
图4 两组病例膝关节活动度情况：术后第1、2天两组病例间差异显著，但随后3个时间点无差异
通过上述研究，Chana R等认为对于长期接受华法令抗凝治疗的患者，在接受TKA等重大手术时围手术期继续使用华法令抗凝治疗是安全的。这样做不仅不会增加围手术期并发症的发生率，相反还能避免停用华法令而引起凝血功能改变的不良后果。同样，其临床使用的方便性，优良的费效比等优点更是值得临床医生重视的。
【编者按】经过近些年骨科专业学术会议反复强调以及中国骨科大手术围手术期抗凝治疗指南的出台，骨科医生对骨科重大手术如髋、膝关节和脊柱部位的大手术，以及术后较长期卧床的患者需要抗凝治疗已越来越重视。但在实际应用中如何正确抗凝治疗却是一个问题。由于众所周知的原因我国的指南从很大程度是来源于借鉴国外资料，而国内大宗随机对照研究结果一时难以取得，且临床上对药物的选择亦受到某些特定因素的干扰。因此，如何正确认识各种抗凝药物的优缺点并合理地选择应用，在达到治疗目的的同时提高费效比，尤其是针对中国人群而言该如何做更为合理，需要我们做出更多的研究。Chana R等的这项研究无疑具有良好的参考价值。
