问：
我还是一名医学生，比较关注糖尿病的研究进展。目前相当一部分资料提到糖尿病早期强化治疗联合免疫抑制剂治疗，不知道教授对此有什么看法？还有就是糖尿病 的手术治疗--胃转流手术，据说治愈率达90%以上，可信吗？机制是什么（如果是改变生理性通道从而影响肠胰岛轴的调节，那么胃大部切除后胃空肠 Rou－xen-Y手术是否有相关的作用呢）
非常崇敬乐于交流临床经验，医学发展动态，普及医学科普知识的引路人。祝您工作顺利，有更多的科研成果。
刘超教授：
您这样关注医学研究进展值得鼓励！您说的联合免疫抑制剂治疗是讲的1型糖尿病，在初始治疗阶段，通过这类方案可以保护残留不多的胰岛B细胞，这一点值得推荐，但我国的医生对此关注不够。
另外，糖尿病手术治疗针对的是2型糖尿病，更适合于超重或肥胖的患者。目前，这种疗法在国外已经十分成熟，效果良好，机制还不够明确，但绝对不仅仅限于减少摄食和体重下降，与手术后胃肠激素改变等密切相关，详细内容，请关注“超人在线”的博客，上面有过具体描述。
问：
胰岛素治疗现在还被认为是最有效的降糖治疗方法吗？在2型糖尿病患者的治疗用药选择上，您是如何结合胰岛细胞功能检查结果给患者选药的呢？
刘超教授：
胰岛素在单纯降低血糖这个功能方面毫无疑问是最有效的措施之一，现在，基于GLP-1受体激动剂的上市，为糖尿病的治疗开辟了更新的途径。
在2型糖尿病患者选择药物时确实需要根据胰岛功能情况，如：胰岛素分泌曲线低平，显示胰岛功能衰竭，需选用胰岛素治疗；显示高胰岛素血症，胰岛素抵抗明显，可选用增敏剂。但是，在临床实践中，建议早期联合使用针对胰岛素缺乏和胰岛素抵抗的药物。
问：
初发糖尿病患者经胰岛素强化治疗后，进入缓解期，但一段时间后血糖又再次升高，能进行第二次强化治疗吗？我们曾试过，有些患者仍能缓解，机理是什么？
刘超教授：
强化治疗最重要的机制是解除高糖毒性对胰岛细胞的抑制作用，故当血糖波动过大，进行强化治疗，胰岛细胞可部分恢复功能。韩国有过类似研究，即强化治疗缓解后停药，一旦血糖再次升高，则可以重新强化治疗，大多数患者依然有效，但如果病程较久，缓解率会越来越低。
问：
“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”。在日常诊治中，大多数的患者为老年患者，他们强化治疗后，很容易出现低血糖，且老年人对低血糖的反应差，像这样的患者还用强化治疗么？
刘超教授：
对于血管风险的老年人，可考虑将血糖控制在7.8-11.1mmol/L。强化治疗的概念没有变，但目标有调整。
问：
“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”，这种理论所产生的推论即我们还需不需要强化治疗控制血 糖及控制标准。临床上用胰岛素泵强化降糖时病人对血糖要求也比较高，胰岛素量的调整必须及时，治疗过程中也就不可避免会出现低血糖事件，那么我们是否就应 该放松控制标准呢？还有就是所说的这句话是否已经经过了检验呢？
刘超教授：
其实，一次严重的低血糖指的是需要第三者救护的那类严重事件，这样的事件，甚至可以导致患者死亡，所以，我们要力求避免。这也是我们我们强调使用强化治疗的患者最好在医院内观察。假如患者易于发生低血糖，就需要降低血糖控制目标。
问：
ADVANCE 全因死亡率同时大血管事件均未显示强化治疗的优势；VADT 也未能显著减少心血管事件；ACCORD 一级终点，强化治疗与标准治疗无显著差异。以上种种，我想请问，强化治疗在这些硬终点上并未显示出优势，有必要进行强化治疗吗？毕竟，我们追求的不仅仅是 血糖的下降。
刘超教授：
说得非常好。强化治疗选择人群和目标很关键，上述研究选择的人群往往已经出现了大血管并发症，治疗起始偏晚。另外，短期没有观察到硬终点降低，但如UKPDS的结果一样，长期观察，大血管事件可能会显示出获益的征象。
问：
1、对于单纯的空腹血糖损害是否要进行药物控制血糖？
2、如何计算胰岛素初始量？
3、对于2 型糖尿病当空腹血糖（餐后血糖？）达到什么水平时需要采取胰岛素治疗？
刘超教授：
问题一：若空腹血升高已达糖尿病的诊断标准，则可考虑进行药物控制。假如处于IFG阶段，目前指南还不推荐使用药物治疗，生活方式干预应为首选。
问题二：不同的胰岛素种类的初始也不同。以甘精胰岛素为例，它的超始剂量的计算方法可根据空腹血糖值、患者体重（.02/kg）来计算或采用常规起始量 （10单位）。一般而言，预混胰岛素以及NPH采用的起始剂量是空腹血糖超过10mmol/L用12单位，否则，从10单位开始。
问题三：2型糖尿病患者当空腹血糖>13.9mmol/L，或随机血糖>16.5mmol/L，或糖化血红蛋白超过9－10%时，应考虑采取 胰岛素治疗。有人建议，假如患者空腹血糖超过9mmol/L，即可以短期使用胰岛素，如果患者使用两个或两个以上的口服降糖药经过三个月治疗后，糖化血红 蛋白依然大于7%，或空腹血糖超过5.6mmol/L，就可以使用胰岛素治疗。
问：
我的病人最近患了大面积脑梗塞，出现昏迷，这个时期血糖控制在什么程度，刘超专家有什么好的建议吗？
刘超教授：
对于脑梗塞等重症患者不推荐胰岛素强化治疗来严格控制血糖，可考虑将血糖控制在7.8-10.0mmol/L。这个标准已经纳入国际权威指南。
问：
新确诊的糖尿病患者强化治疗半年，现胰岛功能恢复正常。立即停用胰岛素吗？
刘超教授：
新发糖尿病使用胰岛素治疗可使部分患者胰岛细胞得以功能修复，延迟胰岛细胞衰竭的时间。如血糖控制在理想范围内，胰岛素用量较小，可考虑停用胰岛素，或改用口服药。
问：
1、强化治疗是否一开始就用胰岛素泵？
刘超教授：胰岛素泵与其它两种强化治疗的方法来比，更能模拟胰岛素的生理分泌模式，因此，如果有条件的话，建议使用胰岛素泵治疗。但广义的强化治疗包括生 活方式干预、口服降糖药物、注射胰岛素，或使用胰岛素泵。应该说，我们国家的胰岛素泵的使用比较宽松，在国外更多的是采用多次胰岛素注射的方法达到强化降 糖的目标。
2、强化治疗最大的难点是生活方式的干预，这方面您是怎么做的？
刘超教授：
在生活方式的干预中，糖尿病的健康教育发挥了很大的作用，我们有很好的健康教育团队，而且，还有专职营养和康复医生参与其中，这为患者的自我管理成功实施创造了有利条件。当然，假如患者不愿意坚持，而我们又不能说服患者，咱们的治疗方案就需要根据患者的需求调整。
问：
强化治疗对糖尿病的利弊问题提得很好。临床中确实能使部分新诊断患者胰岛功能完全恢复，但也有部分不能恢复的，面临着低血糖的风险，你认为强化血糖目标值 和强化的持续时间多少比较合适呢？低血糖时多表现“虚脱”，我们配合补肾补气中药似能调节血糖，减少低血糖的风险，你认为有意义吗？
刘超教授：
谢谢您的问题。强化目标值尽量在“45678”的范围，即空腹血糖在4－45.6mmol/L，餐后血糖在4-7.8mmol/L。对于特殊人群，尤其是心血管风险高的患者，或者危重病患者，血糖目标需要放宽，并执行个体化原则。强化治疗的时间在3个月到6个月较好一些。
您能配合采用中医治疗措施，不仅佩服，也值得借鉴。
