胫骨下段骨折是临床上常见的一种损伤。髓内钉和钢板内固定是常用的的两种固定方式，但髓内钉固定后容易出现骨折部畸形和膝关节疼痛，而钢板内固定则常伴有感染、伤口愈合不良以及内固定物突起导致不适等。但到目前为止很少有研究系统探讨过两种固定方式在治疗胫骨下段骨折在疗效上的异同。最近，美国克利夫兰MetroHealth医学中心骨科的Vallier HA等进行了一项前瞻性随机对照研究，比较了钢板内固定和髓内钉内固定治疗胫骨下段骨折的疗效。
该项研究共包括研究者所在医疗机构于2002年11月至2008年6月间接受治疗的104例成人胫骨下段骨折（分型为OTA 42型）的病例，其中开放性骨折共40例（39%）。开放性骨折患者均行急诊清创冲洗，然后予以内固定并闭合创面。所有患者均未行外支架临时固定。术中随机采用钢板内固定（48例）或髓内钉固定（56例）。所有骨折均为胫骨下段关节外骨干部的骨折，骨折线至胫骨下端关节面的距离为4-11cm。4例患者不伴腓骨骨折，9例伴有腓骨近段骨折。伴有腓骨骨折的病例中，有28例于术中由手术医生根据情况决定进行了腓骨骨折切开复位内固定。这28例病例的胫骨骨折固定方式包括18例胫骨钢板固定，以及10例髓内钉固定。髓内钉内固定均采用劈开髌韧带入路，行扩髓后置入髓内钉，远端至少安放2枚锁钉。钢板固定组均将非锁定钢板安放于胫骨内侧，术中尽可能减少软组织剥离，仅3例闭合性骨折者采用切开复位内固定，而其余闭合性骨折均采用微创方式经多个小切口进行。两组病例之间在年龄、创伤严重程度评分（ISS）、骨折分型以及开放性骨折的比例等方面组成相当。两组患者从受伤至接受手术的时间相似。
表1 本研究中患者的一般资料
图1 本研究对病例的评估和治疗手段分配流程图
研究结果如下：术后平均随访时间19.9月。6例（5.8%）发生深部感染，髓内钉组和钢板组各3例，其中83%的感染发生于开放性骨折病例（p < 0.001）。髓内钉组和钢板组分别有4例（7.1%）和2例（4.2%）发生骨不连（p = 0.25）。伴有腓骨下段骨折者发生胫骨骨不连的可能性较高（12% vs 4.1%，p = 0.09），所有骨不连均发生于开放性骨折病例（p = 0.0007）。共有17例术后骨折成角畸形大于5o，其中髓内钉组13例（23%），钢板组4例（8.3%），两组相比p = 0.02。开放性骨折术后发生畸形愈合的比例更高，为55%（p = 0.04），本项研究的结果未发现畸形愈合与患者年龄或骨折分型相关。在髓内钉固定组中，85%的病例同时行腓骨骨折内固定。钢板组有11例患者初次手术后接受共15次再手术，其中5次为取除突出的内固定钢板；髓内钉组有10例患者接受总共14次再手术，其中5次为取除突出的内固定物。
骨不连病例中有5例为吸烟者。所有术后感染的患者均为吸烟者，其中1例患I型糖尿病，另有2例患有丙型肝炎。另有6例患者（钢板组5例，髓内钉组1例）术后因不恰当的负重活动而发生骨折畸形愈合。
表2 对研究者所在机构1998年至2008年间所有215例患者217处胫骨下段骨折结果的总体分析结果
上述研究结果提示：胫骨下段骨折后，无论采用髓内钉固定还是钢板内固定，均能获得较高的骨愈合率；两种固定方式后发生感染、畸形愈合以及再次手术处理的机率相当；无论采用何种方式治疗，开放性骨折术后发生感染、畸形愈合以及骨不连的机率较高；髓内钉固定后骨折对线不良的发生率高于钢板固定者；手术复位固定伴发的腓骨骨折可能有利于胫骨骨折的复位固定；吸烟者术后发生骨不连及感染的机率更高。
