不明原因继发性癫痫一例

xuhuanfeng：女性患者，52岁，糖尿病史22年，胰岛素治疗5年，血糖控制不理想，多次住院治疗。本次以“反复发热1月余”入院，入院时全身浮肿，心肺听诊未见明显异常。查血常规：WBC15.28*109，血白蛋白：30g/l肾功：肌酐188umol/l尿常规为见异常。经抗生素治疗后，仍有发热，白蛋白降低，尿常规中有蛋白逐渐增多，24小时尿蛋白2000mg/l左右.给与白蛋白及利尿治疗后，效果不甚理想。之后发作抽搐，开始大发作，颅脑CT未见异常。加用丙戊酸钠后发作为局部性，如嘴角抽搐，不能吞咽。再做相关检查出现多浆膜腔积液，如胸腔，心包，腹腔。血沉100mm/h查相关免疫指标均为阴性（系统性红斑狼疮的）大家集思广益，继发性癫痫的原因是什么呢？

annenzhe：继发性癫痫一般可从两个方面考虑全身性和局灶性
全身性：低血糖、低血钙、中毒、营养障碍等
局灶性：感染、变性、脱髓鞘改变、脑外伤、脑血管病等

annenzhe：本例患者应详细询问有无脑外伤史、中毒史、营养障碍史
头颅CT正常排除脑出血，但应注意有无脑梗塞
患者反复发热考虑与炎症有关因素大，可以腰穿进一步检查
另外患者低蛋白蛋白尿高度水肿，不排除肾病综合征
肾病综合征应从原发性和继发性考虑
继发性有SLE、肾淀粉变、HBV相关性肾小球肾炎、多发性骨髓瘤等
还有抽搐时有无低血糖
总之最好用一元论解释

xuhuanfeng：谢谢楼上的老师，病人每次发作时血糖都不低，所以基本可以排除低血糖抽搐。发热如果与炎症有关的话，用很长时间的抗生素都效果不佳啊。现在这个病人发展很快，眼睛看不清了，高热，小便失禁。还请老师赐教！

perhaps酸奶：用了很长时间抗生素，会不会考虑，抗生素相关性脑病，与抗生素用的时间过长有关？

y9yi：考虑结核可能性大

依据：
1，老年人，反复发热（楼主没有交代发热的具体情况）
2，有糖尿病史，容易出现感染；
3，多浆膜腔积液；（其他的体检楼主描述的不详细）
4，血沉高；
5，抗生素治疗无效；

下一步建议：腰穿查脑脊液，穿刺积液看看是漏出液还是渗出液。另外，老年人肿瘤指标请筛查。希望对你有帮助

xuhuanfeng：谢谢楼上老师的提醒，难道是结核性脑膜炎？

huihui3：有无用先锋霉素病史，慢性肾功能不全患者使用先锋霉素需要减量，有抗生素脑病的风险，如果是可以用舒必利治疗；该患者血液系统疾病也需排除 如多发性骨髓瘤 淋巴瘤等 可行骨髓检查 尿本周蛋白 血清蛋白电泳 等

yanfeihong：本人考虑继发性癫痫原因为SLE性脑病。
本例患者应详细询问有无脑外伤史、中毒史、营养障碍史；头颅CT正常排除脑出血，但应注意有无脑梗塞，但目前无脑梗塞的其他依据，暂不支持；还有抽搐时无低血糖，可排除低血糖所致；另外患者低蛋白血症、较多量蛋白尿、高度水肿，不排除肾病综合征，肾病综合征应从原发性和继发性考虑，继发性有SLE、肾淀粉变、HBV相关性肾小球肾炎、多发性骨髓瘤等，可完善肾穿刺活检以鉴别；发热分感染性发热和非感染性发热，患者反复发热，用多种抗生素无效，糖尿病患者免疫力低，有时感染灶较隐匿，注意全面检查排除，如呼吸道、泌尿道、消化道等，若排除感染后，结合血沉快，多浆膜腔积液、肾损害、脑部表现（抽搐）、血白细胞升高，虽然SLE抗体系列指标阴性，但SLE仍需高度怀疑，下一步完善：腰穿、肾穿；若脑水肿导致抽搐的话，用白蛋白、利尿剂应得到缓解，但患者仍反复抽搐，故需高度怀疑SLE性脑病。

xuhuanfeng：最后就按照SLE处理的，甲强龙冲击三天没有效果，还是抽。纠结啊！

mxh8174：楼上几位总结的都比较全面了，想知道腰穿和骨髓检查，尿本周蛋白的结果，多发性骨髓瘤多影响胸椎和腰椎压迫脊髓，对脑实质的影响似乎少点，希望楼主对该患者的病例能有一个最终结果。期待中......

sdxtwyl888：是不是成人晚发性自身免疫性糖尿病啊

yanfeihong：血钙、PTH如何？需注意低钙血症、甲旁减的可能。

lpkaps6908：患者的病史特点：

1、女性患者，52岁，糖尿病史22年，胰岛素治疗5年，血糖控制不理想，多次住院治疗。
2、本次以“反复发热1月余”入院，入院时全身浮肿，心肺听诊未见明显异常。查血常规：WBC15.28*109，血白蛋白：30g/l，肾功：肌酐188umol/l，尿常规为见异常。
3、经抗生素治疗后，仍有发热，白蛋白降低，尿常规中有蛋白逐渐增多，24小时尿蛋白2000mg/l左右.给与白蛋白及利尿治疗后，效果不甚理想。之后发作抽搐，开始大发作，颅脑CT未见异常。加用丙戊酸钠后发作为局部性，如嘴角抽搐，不能吞咽。再做相关检查出现多浆膜腔积液，如胸腔，心包，腹腔。
4、血沉100mm/h查相关免疫指标均为阴性（系统性红斑狼疮的）
5、体征情况提供不明确，淋巴结是否大？肝、脾如何？

患者目前主要的问题是发热，抽搐，激素治疗无效，有一位战友已经提到了排除结核的可能，因为患者长期糖尿病病史，易于合并结核感染，既然用了一些抗生素治疗无效的话，还是得注意一些特异性的感染，另外还得注意是否有霉菌的可能，我觉得这样的病人，最好早一点做腰穿，看脑脊液有没有异常，颅内是否有感染。因为从目前提供的情况来看，未发现外周有明确的感染灶。

y9yi：系统性红斑狼疮（SLE）是一自身免疫病，血清中出现多种自身抗体和大量免疫复合物，造成组织损伤，临床可以出现各个系统和脏器损害的症状。诊断标准如下：国际上多采用美国风湿病学会1982年修订的SLE分类标准，该标准为：

①蝶形红斑；
②盘状红斑；
③光过敏；
④口腔溃疡；
⑤非侵蚀性关节炎；
⑥浆膜炎（胸膜炎、心包炎）；
⑦肾脏病变（蛋白尿或管型尿）；
⑧神经系统损害（癫痫发作或精神症状）；
⑨血象异常（白细胞<4×109/L或淋巴细胞<1.5×109/L，血小板<100×109/L，溶血性贫血）；
⑩免疫学异常，狼疮细胞阳性或抗双链DNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性
⑾抗核抗体阳性。11项中≥4项阳性则可诊为SLE。

系统性红斑狼疮(SLE)表现复杂，早期不典型病例诊断困难，容易误诊，就个别病例而言，符合标准者不一定是系统性红斑狼疮，反之不符合标准者也不一定即可排除系统性红斑狼疮，有时需一定时期随访后才能确诊。系统性红斑狼疮的诊断标准有不确定性。

y9yi：没诊断依据，就进行治疗。不害怕加重病情吗？签字了么？担心中，呵呵

休闲服：你的这种病人我也见到几例，查看了相关文献，有几点意见如下，仅供参考

1、首先要排除脑部疾患：如脑梗死、外伤、感染等，你的病人有发热，建议行颅脑MRI或腰穿；
2、继发性癫痫：如SLE相关性脑病，但是前提是狼疮活动期多见，看一下病人的血沉、C反应蛋白、抗核抗体等
3、如上述情况能排除，只有一种可能：糖尿病性癫痫。

内分泌科的医生这种情况见得比较少，我考虑是因为这种病人一般以癫痫发作如院，一般收住神经内科了，但这种情况并不少见。这种病人癫痫发作后一般伴有心肌酶谱升高，但CK-MB升高不住，血糖控制在17mmol/l以下后一般癫痫不再发作。所以这种病人血糖控制尤为重要，建议应用静脉胰岛素控制血糖，必要时可应用胰岛素静脉泵。机理目前不清，考虑与以下几种情况有关：1、代谢性脑病，高血糖使神经细胞脱髓鞘改变；2、电解质紊乱；3、高血糖相关性癫痫（神经内科专业书籍上有）。

离天三尺三：这个人贫血吗？发作时有无意识障碍及精神障碍？本人考虑应除外继发性血卟啉病，根据卟啉代谢紊乱的部位，分为红细胞生成性血卟啉病，肝性血卟啉病。卟啉主要在红骨髓和肝内合成，由于体内血红素合成酶的突变，活性降低，使卟啉及卟啉前体产生、排泄增加，在体内堆积。

血卟啉病：卟啉代谢产物引起多器官功能受损，故临床症状多样。临床表现有腹痛、神经精神症状、光感性皮肤损害等。神经系统的症状多种多样，如四肢神经痛、痛觉减退或麻木痛觉消失的较少见。可有单肢肌无力直至四肢松弛性瘫痪，在瘫痪出现前或同时可有肌肉剧痛，特别是小腿。腱反射常常减低或消失。腹部、肋间或膈肌无力可导致呼吸麻痹而危及生命。还可出现视神经萎缩、眼肌麻痹、面神经瘫痪、吞咽困难和声带麻痹等症状。

不少病人在急性发作之前常有精神紧张、烦躁不安、容易激动，甚至出现幻觉个别病人可暂时失明，严重者可发生惊厥、抽搐甚至昏迷。发作时脑电图可出现癫痫或类似电解质紊乱的变化。心动过速每于发作时出现，特别多见于发生神经精神症状时，缓解时消失，因此可作为本型活动的指征。诊断该病的最重要的依据是尿中存在着大量ALA及PBG，建议行相关检查。

恐龙之乡：患者反复发热，用多种抗生素无效，结合血沉快，多浆膜腔积液、肾损害、脑部表现（抽搐）、血白细胞升高，虽然SLE抗体系列指标阴性，但SLE仍需高度怀疑，下一步完善：腰穿、肾穿；若脑水肿导致抽搐的话，用白蛋白、利尿剂应得到缓解，但患者仍反复抽搐，故需高度怀疑SLE性脑病。

y9yi：血卟啉病不考虑，诊断依据不足。1、发作性腹痛，腹部检查无明显压痛；2、神经精神症状；3、皮肤损害；4、小便在太阳暴晒下颜色变红；5、尿卟胆原阳性。可以进一步检查排除。我觉得此病例从一元论的角度考虑的话。首先考虑是糖尿病继发感染的可能性大，依据上面已经描述。期待楼主 的谜底。

hsc317：不知楼主诊断明确否，有结果后可上传供大伙讨论。有发热，抗生素治疗无效，癫痫症状，排除低钙，低血糖等原因，考虑结核可能很有必要，另外需考虑病毒性脑炎可能，建议做腰穿。前几天遇到一中年男性糖尿病患者，发热，无明显感染灶，抗生素治疗无效，后出现思维混乱，精神亢奋状态，腰穿后确诊是病毒性脑炎。

limingkun619：我认为还是应该用一元论诊断发病原因，根据患者女性患者，52岁，糖尿病史22年，胰岛素治疗5年，血糖控制不理想，经抗生素治疗后，仍有发热，相关检查出现多浆膜腔积液，如胸腔，心包，腹腔。血沉100mm/h。这些结果提示应考虑结核性脑膜炎，结核性脑膜炎最主要症状是精神障碍与发热，癫痫发作，头颅CT,MRI检查可能为阴性，应早日行腰穿，查脑脊液生化及结核PCR检查，结核性脑膜炎患者生化结果显示蛋白显著增高，葡萄糖降低，结核PCR检查阳性。肾功：肌酐188umol/l尿常规为见异常。经抗生素治疗后，仍有发热，白蛋白降低，尿常规中有蛋白逐渐增多，24小时尿蛋白2000mg/l左右.肾功能检查异常可能原因是结核所致的肾脏损害。我觉得目前可除外SLE及甲旁减，治疗上除给予保肾等治疗外给予莫西沙星或异烟肼，乙胺丁醇二线抗结核药物。