随着人口老龄化，转子间骨折的发病率逐年升高。临床上反转子间骨折所占转子间骨折的比率并不高，在现有的文献中有关此类骨折的临床研究病例也很少能超过50例。针对此类骨折的治疗大多数学者认为首先应考虑髓内固定。目前针对反转子间骨折的内置物主要有PFN、PFNA、Gamma钉、髓内髋螺钉（intramedullary hip screw，IMHS）等，其中无论PFN、PFNA抑或是Gamma钉在临床中都取得了不错的临床结果，而针对IMHS治疗反转子间骨折的临床报道却相对较少。
IMHS是施乐辉公司生产的一款应用于股骨近端骨折的内固定（如图1）。当应用DHS治疗反转子间骨折时，由于骨折线与滑动髋螺钉滑动方向相同，导致内固定不能限制骨折远端向内移位的倾向，同时也无法提供骨折之间有效的滑动加压，极易导致手术失败。近期Injury杂志发表了一篇关于应用IMHS治疗反转子间骨折的临床报道，作者认为IMHS在这类骨折中也能取得不错的临床效果。
图1，IMHS
作者通过对1999年-2008年间治疗的115例反转子间骨折进行了回顾性分析。如图2所示，所有患者中共有63例采用IMHS固定，50例采用其它内固定，2例患者在接受手术前死亡。采用IMHS固定组平均年龄78岁（22-95岁），47例女性，16例男性，左侧骨折33例，右侧骨折30例。13例患者给予短型IMHS固定，其余患者应用长IMHS。平均手术时间为115分钟，术后第一天即鼓励患者下床活动。
图2. 115例患者的内固定选择。
通过1-6年的临床随访，固定失败病例5例，失败率为7.3%（图3）。固定失效的病例中2例出现旋转畸形，纠正旋转畸形后重新锁定，其中1例选用短髓内钉的患者术后出现股骨远端的假体周围骨折，后改用长髓内钉固定。另外3例失效的病例均为术后骨不连，1例更换内固定为95°角钢板，一例因感染行Girdlestone术（股骨头颈切除术），1例于术后8个月因骨不连导致髓内钉断裂，但因患者体质问题未接受手术治疗（图4）。4例患者出现远端锁钉断裂或退钉，1例出现钉尾与股骨前侧皮质接触。术后30天的死亡率为6.5%。值得注意的是，尽管应用短IMHS固定的患者仅占所有病例的20%，但其失败率却占总失败率的40%。
图3，术后并发症概况
图4，术后8个月因骨不连导致髓内钉断裂。
不管应用何种内固定物，不稳定转子间骨折的治疗一直是充满挑战的（图5）。作者认为，对于反转子间骨折来讲，骨折满意的复位是获得良好疗效的基础，而为了达到充分的复位必要时需对骨折进行切开复位、线缆环扎等。以上研究表明，IMHS固定可以作为不稳定转子间骨折一种较好的手术选择。另外，尽管没有充足的证据但作者建议尽量选择较长的髓内钉。
图5，转子间骨折内固定治疗失败率。
【编者按】
对于不稳定的转子间骨折，髓外固定往往无法活动良好的稳定性，手术失败率很高，因此学者们大多主张髓内固定。理论上，髓内固定较髓外固定力臂小，可更好的传导应力、减少自身的形变。通过本文的研究发现，IMHS应用于反转子间骨折时疗效与其它髓内装置相似，但该手术所需时间较长，平均手术时间达115分钟。同时，作者认为为了达到满意的复位可能需要切开复位和钢缆捆扎这一观点值得探讨。
Reverse oblique intertrochanteric femoral fractures treated with the intramedullary hip screw (IMHS)
