关于后踝骨折块多大需要手术，以及平片对判断后踝骨块大小的准确性一直都存在争议。研究认为后踝骨折块占胫骨远端关节面的 25%-33% 就需要固定。对后踝骨块大小的判断决定了后期的治疗方案选择，但是有研究发现后踝骨块大小在普通平片上与 CT 上相差甚远。
来自荷兰的 Meijer 医生进行了一项基于量化 3 维 CT 为基础的研究，结果发现从平片上判断后踝大小的准确度非常差，医生对后踝骨折会存在漏诊误治的情况。其研究结果发表在近期的 Injury 杂志上。
作者收集 2005 年至 2012 年治疗的踝关节骨折病例，要求包含普通 X 线片和 CT 资料，排除 Pilon 骨折以及影像资料质量较差的病例，共纳入 31 例病例。按照 Haraguchi 分型分为 3 型（图 1）。对上述病例的 CT 资料进行量化三维 CT 重建，从而获得后踝骨块在胫骨远端关节面的准确大小比例。
图 1. 左图：Haraguchi I 型后踝骨折，三角形骨折块，斜向后外侧角；中图：Haraguchi II 型后踝骨折，骨折线延伸到胫骨后内角，有时会造成后内踝骨折；右图：Haraguchi III 型后踝骨折，胫骨后踝间贝壳样骨折撕脱
图 2. 左图：在矢状位 CT 平面标志出骨皮质的界限；右图：将多平面的点图合并重建后形成的线性模型
图 3. 左图：将网格划分到线性模型上；右图：选择关节面及颜色代码，红色代表后踝，绿色代表胫骨远端关节面。测量不同颜色区域的面积大小就是后踝与胫骨远端关节面的关系
根据量化 3 维 CT 的测量结果，后踝平均占到胫骨远端关节面的比例为 13.5%，而 100 名骨科医生对平片的评估结果平均为 24.4%，相差 10.9%。在不同的骨折类型中按照量化 3 维 CT 测量的结果，后踝占胫骨远端关节面的大小比例分别为 I 型 16.3%、II 型 18.1%、III 型 6.6%，而按照平片侧位片医生的评估结果则分别为 29.3%、26.7% 和 17.8%。具有显著差异。
与此同时，作者还对医生进行了一项网站调查（图 4）。将患者的平片 X 线上传到网络供医生评估判断，并询问观察者两个问题：后踝骨块所占关节面的比例以及你是否会对该病例进行手术固定。
图 4. www.ankleplatform.com 网站上的截图，在该网站上可以对平片进行评估判断
选择上下偏差 5% 作为后踝骨块大小判断准确度的临界值，只有 22% 的医生对平片后踝的判断准确，84% 的医生对骨块大小判断过大。
在判断后踝骨块＜15% 的病例时，侧位平片的敏感度为 0.44，特异度为 0.97；对于后踝骨块大小在 15%-25% 之间时，侧位平片的敏感度为 0.03，特异度为 0.48；当后踝骨块＞25% 时，侧位平片的敏感度为 0.86，特异度为 0.60。
在 100 名观察医生之间，所有骨折的组内相关系数为 0.61。三种骨折类型的组内相关系数分别为 I 型 0.79、II 型 0.42、III 型 0.31。组内相关系数的范围是在 0-1 之间，低于 0.4 表示信度较差，大于 0.75 表示信度良好。
当问及根据平片检查是否决定进行手术治疗时，所有骨折的组内相关系数为 0.54。三种骨折类型的组内相关系数分别为 I 型 0.76、II 型 0.40、III 型 0.25。没有医生会对所有病例进行手术、也没有医生会对所有病例选择非手术治疗。最激进的医生会对 96.8% 的后踝骨折进行手术，最保守的医生只会对 25.5% 的病例进行手术。选择对 III 型骨折进行手术的医生非常少，只有 3 名医生。有 2 例骨折所有的医生都会对其进行手术，在量化三维 CT 上后踝占的面积分别为 34.1% 和 24.1%。
并不是骨折块越大，医生就越会选择进行手术固定。当后踝骨折大于 25%、大于 15%、大于 10%、小于 5% 时，分别会有 85.3%、80.7%、67.9%、8.9% 的的医生选择手术治疗。对于不同类型骨折而言，分别会有 59.9%、60.7% 和 25.9% 的医生选择对 I、II、III 型骨折进行手术。
很有趣的是，在 I 型骨折中，后踝骨块大于 25% 时，99.3% 的医生都会选择手术；但是对于同样大小的骨折块，在 II 型骨折中，只有 71.3% 的医生会选择手术。当骨折块大于 15% 时，仍然有 98% 的医生选择对 I 型骨折进行手术。而只有 66.2% 的医生会对 II 型骨折进行手术。
作者总结认为侧位平片对于后踝骨折块大小的判断准确度非常差，只有 22%。普通平片上对于后内侧骨块易于漏诊和误治，从而可能出现畸形愈合的持续疼痛。因此作者建议对于所有的三踝骨折都应行 CT 检查。
