骨科手术切口管理(综述)

2015-11-27 15:09 来源:丁香园 作者:童勇骏
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外科手术切口并发症在临床并不少见,如感染、切口开裂、组织愈合不美观等。文献报道年发生率在 1.9% 左右。对有感染高危风险的患者,如开放骨折、糖尿病神经病变等,其感染发生率急剧增加。近期美国斯坦福大学医学院骨科的学者在 Current Orthopaedic Practice 上就骨科手术切口关闭的问题进行了详细阐述。

手术切口愈合的三个阶段

切口愈合过程可以分为三个阶段:炎症反应期、组织增生期、组织重建期(图 1)。

炎症反应期为切口缝合后 48 小时,此时期中心粒细胞和巨噬细胞分泌炎症细胞因子和组织生长因子,如 TNF-α、IL-6、TGF-β 等;之后为组织增生期,该过程持续到术后第 10 天,主要是组织血管形成、结缔组织积聚、肉芽组织形成;组织重建期为术后 10 天到 1 年,主要是重建组织内的胶原和细胞外基质部分,恢复组织张力。

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图 1. 手术切口愈合的三个阶段(A:炎症反应期;B:组织增生期;C:组织重建期)

手术切口愈合不良的危险因素

手术切口愈合不良的危险因素判断非常重要,准确的判断有助于临床医生精确评估切口相关并发症,并采取相对应的措施。

影响切口愈合的高危因素,如高龄、结缔组织疾病、切口的位置、先前有手术史、有放射性损伤等,为确定因素;但其他危险因素,如糖尿病、肥胖、吸烟、营养状态等可变因素,在术前需进行优化,以减少对切口愈合的影响(表 1)。其他如开放性骨折、患者依从性较差、止血带时间较长、压力较高等也会从一定程度上增加切口组织愈合不良的风险。

表 1. 影响皮肤愈合的危险因素

系统(不可调)因素
可调整因素
年龄
糖尿病,肥胖,激素使用病史
结缔组织疾病
NSAIDs 类药物,化疗药物
既往有放射线照射病史过量酒精摄入,吸烟
特定的切口部位营养状况不良


共同血管区(angiosomes)

共同血管区概念最早由 Taylor 和 Palmer 提出,指由同一支主干营养动脉供应血供的一块组织区域。

解剖学研究已经将共同血管区在人体体表的分布鉴别出来(图 2)。但共同血管区这一概念低估了组织灌注重要性,特别是在远端肢体中,在计划手术切口时需要慎重考虑。

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图 2. 人体体表共同血管区标志

手术切口选择

参考共同血管区这一概念,在做肢体手术切口需注意几个原则:

1. 手术切口必须能提供充分的暴露,同时又要注意手术切口两侧的皮肤上有足够的血供支持组织愈合;

2. 手术切口必须最大限度的保留感觉和运动神经;

3. 手术切口需避免关节周围的疤痕组织粘连,影响关节活动。

依据上述原则,有学者建议,对需要选择双切口手术的患者,两个手术切口之间至少距离 7 cm 以保证切口间的皮肤有足够的血供。

手术缝合技术

缝线是目前临床上关闭手术切口最为常见的一种方式,目前临床上的缝合方式很多,并没有研究证明任何一种缝合方式在组织愈合上有更大的优势。切口愈合需要良好的血供,因此最佳的缝线方式是为切口提供适度的张力同时又不影响皮肤的血液灌注。皮肤在软组织创伤、组织水肿、切口有张力等情况下会出现血流的增加。

Sagi 等人使用猪模型研究了不同的缝合方式对切口周围组织血供的影响,发现随着切口张力的增高,在同一张力条件下,Allgower-Donati 垂直褥式缝合(图 3)可以较其他缝合方式保留更多的血供,对高切口愈合不良风险的病例,可以考虑采用该缝合技术。

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图 3. Allgower-Donati 垂直褥式缝合技术

张力切口缝合技巧

1. 一期缝合

手术切口组织的水肿通常会导致皮肤切口在关闭后有一定的张力存在。对张力很大的组织进行一期缝合往往存在较大的困难,可以参考以下几个小技巧:

(1)若皮肤张力较大,在切口缝合时可采用 Allgower-Donati 垂直褥式缝合技术;

(2)选用 3-0 的普通丝线,以 1 cm 间隔在切口内依次埋线,而后再逐个打结,通过这一技术一般可以完成有较高张力切口的闭合(图 4);

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图 4. Allgower-Donati 垂直褥式缝合法缝合大张力创面

(3)若皮肤张力确实较大,则可以考虑在切口两侧皮肤上开多个小的皮肤减张口(5-10 mm 一排,每排间距 1 cm,平行切口边缘)来缝合切口。

2. 延期闭合

若手术切口在术后无法闭合则可以延期闭合。延期闭合的方法很多:可以从两边向中间线性闭合切口,也可采用系鞋带法闭合切口(图 5)。

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图 5. 系鞋带法缝合切口

对筋膜切开减压的病例,还可以考虑采用 VSD 辅助切口闭合。

切口关闭的材料

1. 缝线

选择何种手术缝线取决于缝线大小,是否可吸收、吸收率高低、单股还是多股等(表 2)。现在临床上还有专门设计降低切口感染率的抗菌缝线,这些缝线基本以二氯苯氧氯酚(triclosan)作为外涂层,该材料通过预防细菌粘附缝线可抗细菌和真菌。

表 2. 可吸收缝线特性 

缝线类型缝线编织方式
缝线张力强度组织反应丢失 50% 强度所需时间丢失所有强度所需时间完全吸收所需时间
羊肠线扭结(twist)严重3-5 天
14-21 天
70 天
快薇乔编织(braided)
轻微
5 天14 天
42 天
薇乔
编织(braided)
轻微21 天
28 天56-70 天
单乔
单股轻微7 天21 天91-119 天
PDS 线
单股轻微
28-42 天90 天183-238 天
倒刺 PSD 线(PDO)倒刺单股轻微28-42 天90 天180 天


倒刺缝线在关节置换术中的应用越来越多。这些倒刺缝线有多条单股缝线组合而成,单股缝线上包含倒刺,可以较好的抓持组织,倒刺缝线在缝合皮下组织时可采用连续缝合的方式。

应用倒刺缝线的潜在优势包括:均匀的组织张力分布、减少现结相关的并发症、减少手术时间。但某些特定区域不推荐应用,如足部或者皮肤比较薄的地方,因在这些部位容易出现组织激惹和疤痕组织增生。

2. 皮钉

手术切口皮钉在临床中应用较为广泛。应用该方法关闭切口可节省较多时间。研究发现,皮钉间隔 6 mm 可以较普通的缝线提供更好的组织灌注。但其缺点也很明显,如花费较高、外观不好看、在拆除缝线时疼痛较明显。

目前临床上对关闭手术切口应选择皮钉还是缝线仍存在较多争议。现有的临床研究结果结论不一,后期需要更进一步的研究来证明皮钉在切口缝合方面的优势。

特殊的切口敷料

1. 粘附贴

粘附贴条(strip)作为切口辅助关闭的一种方式在甲状腺等手术中应用较多。粘附贴条张贴在切口表面,减少皮肤表面张力。对切口有较明显组织水肿的患者,可以考虑采用有张力的贴条进行切口闭合。

2. 组织粘附剂

组织粘附剂在治疗溃疡方面已经被证明极为有效。但在手术切口方面的应用仍存在较大疑问。组织粘合剂内的物质可以通过和组织液的反应产生热效应将两侧的创面组织粘合在一起,避免外界异物或者细菌的进入,后期伤口愈合后也不需要拆线。但是应用组织粘合剂时仍需要将两个切口对齐并拢,并将组织粘合剂放置在切口内而不是切口表面。

研究发现,使用组织粘合剂进行切口闭合需要花费较长的时间,并且对较小的组织切口效果不如缝线确切。其在骨科手术中的应用效果后期仍需要更多的研究来证实。

切口愈合辅助措施

1. VSD

VSD 设备最早由 Argenta 在 1996 年提出,用以治疗慢性不愈合切口。通过切口 VSD 应用可以达到较好的组织愈合环境。VSD 在骨科应用已经非常多见,对组织切口愈合存在高危危险因素的病例,通过 VSD 可以提供切口间的组织张力,吸收水肿的组织外液,稳定切口内环境,促进切口愈合。

2. 高浓度氧

氧气在组织愈合中非常重要。随着氧气供应的增加,组织胶原纤维,血管化,上皮化等组织愈合过程会加速,对顽固性骨髓炎,坏死性软组织感染等切口愈合问题的病例,采用高浓度氧治疗可能能对组织愈合提供帮助,但仍需掌握可能获得的收益和潜在的医疗花费两者间的平衡。

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编辑: 程培训

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