2015 年 10 月 24 日， 在由第四军医大学国际骨科教育学院主办的「第一届国际骨科讲师团教育峰会」上，来自美国著名约翰霍普金斯医院的 Dawn M LaPorte 教授就舟状骨骨折的相关问题进行系统阐述。 成人舟状骨骨折在门急诊中较少见，部分骨折较为隐蔽，在常规 X 片检查中无明显骨折征象，这些都容易出现漏诊。
LaPorte 教授首先介绍了舟状骨骨折相关背景。舟状骨骨折在成年男性中多发，约占所有腕部骨折的 60%-70%，骨折损伤方式为腕关节桡偏并伸腕超过 90 度（图 1）。
图 1
临床表现主要是腕关节疼痛，肿胀。其特异性的体检阳性体征包括：鼻烟壶压痛（敏感性 100%，特异性 9%），舟状骨结节压痛（敏感性 100%，特异性 38%），第一掌骨轴向挤压痛（敏感性 100%，特异性 48%）。上述三个体征单独诊断舟状骨骨折敏感性很高，但特异性很低，但如果三个体征组合在一起进行诊断则可以大大提高诊断特异性（70%）。同时一项研究发现，若鼻烟壶区域无压痛，则患者诊断舟状骨骨折的概率将会大大降低。
舟状骨骨折影像学诊断目前临床上使用较多的是 X 线，CT 和 MRI。不同的检查手段各有优缺点。X 线检查较为简便，设备容易获取，但诊断图像模糊，不够精细，并且诊断的准确率仅有 70-90%，有较高概率出现漏诊；CT 准确性更好，可以对骨折的移位程度进行很好的判断，同时可以发现一部分 X 线无法发现的隐匿性骨折，提高诊断率，但也存在一定程度的漏诊率，射线较大，部分基层医院可能无 CT 设备；MRI，诊断舟状骨骨折最敏感的检查方法，敏感性接近 100%，同时可以发现 CT 上不能发现的软组织损伤等，缺点是费用较高，很多地方没有这个设备。
基于上述诊断措施的优缺点，LaPorte 教授建议按照以下流程进行影像学检查方案的选择（图 2）。
图 2
对诊断舟状骨骨折的患者需如何进行治疗一直是临床的焦点问题，LaPorte 教授分享了她在临床中的经验。
舟状骨骨折在临床治疗中可以分为保守和手术治疗，其中保守治疗一般是石膏固定；手术治疗则可以通过开放（掌侧或背侧入路），微创经皮，关节镜等方式进行。
可以保守治疗的骨折包括：无移位的舟状骨远极和部分腰部骨折，可采用短臂的石膏固定；
需要手术治疗的骨折包括：所有移位的舟状骨骨折，部分无移位的腰部骨折，舟状骨骨折不愈合。
如何选择手术入路主要和舟状骨的血供相关，舟状骨血供主要来自于桡动脉及其分支，其中远极（20%）的营养血管来自掌侧的掌浅弓；舟状骨腰部血供来自背侧桡动脉血管穿过腰部的外表面和舟状骨背侧脊（非关节缘），向近端延伸（图 3）。因此对腰部骨折，可以考虑采取掌侧或背侧入路，而对近极骨折，一般推荐采用背侧入路，这样可以减少对血供的破坏。
图 3
无移位的腰部或近极骨折可行经皮或开放螺钉固定，有研究发现固定后骨折愈合时间更短，愈合率更高。LaPorte 教授特别提到了经皮固定技术，该技术可减少软组织损伤，加快骨折愈合速度，早期返回工作，缺点是骨折复位不准确，螺钉长度很难估计，出现内固定物的激惹症状。
所有不稳定的舟状骨骨折均需要通过手术治疗，若患者骨折粉碎严重，则需要行植骨。
若采用螺钉固定，则需要将螺钉中心放置（图 4）。
图 4
舟状骨骨折治疗的一个棘手问题是骨折不愈合。对骨折延迟愈合的病例，可以考虑切开复位内固定；而对确定已经骨折不愈合的病例，则可以考虑切开复位内固定+植骨，植骨材料包括异体骨，自体骨，带血管蒂的自体骨等。通过 MRI 可以对舟状骨的血供进行评估，其准确性接近 70%。
舟状骨骨折不愈合治疗时是否需要进行带血管蒂植骨的指征包括：舟状骨近极的缺血性坏死，症状性的舟状骨近极骨折不愈合，近极骨折移位，切开复位内固定失败的舟状骨骨折。带血管蒂的植骨块可以通过三种方式获取：第 1,2 伸肌鞘间支持带浅层骨块血管蒂移植（图 5），掌侧植骨块植骨（图 6），股骨内侧髁骨瓣（图 7）。
图 5
图 6
图 7
