ziyiliu：1、患者，59岁，男性，因“车祸致全身多处疼痛、畸形、流血不止5小时”入院。
2、入院查体：体温 36.6℃ 脉搏112次/min 呼吸23 次/min 血压 86/63mmHg 左下肢见约35*12cm大面积皮肤撕脱面，肌腱、血管、神经、胫腓骨远端、趾骨外露，内可见活动性进行性出血，左侧足背动脉可触及微弱搏动，末梢各趾活动尚好。左髋部疼痛、下肢短缩外旋畸形，被动活动疼痛。
3、辅助检查：X线提示：1、左胫腓骨远端开放性粉碎性骨折；2、左股骨颈基底部骨折。
胸部CT：双侧血胸，多发肋骨骨折，胸骨骨折；
4、入院诊断：1、失血性休克2、左踝足部皮肤大面积撕脱伤；3、左胫腓骨远端开放性粉碎性骨折；4、 左股骨颈基底部骨折；5、双侧肺挫伤，血胸，多发肋骨骨折，胸骨骨折；6、 全身多处皮肤挫裂伤。
5、治疗：患者入院后行补液、输血抗休克治疗同时急诊行左下肢清创缝合术+外固定支架固定，因创面大，污染重，当时开放创面，准备二期行植皮术。
术后伤口每日换药，并隔日清创，双氧水冲洗，但创面仍然出现感染，多次细菌培养结果为：鲍氏不动菌，只对亚胺培南及头胞哌酮舒巴坦敏感。
外固定架术后的片子
这是患者术后2周的创面照片，可惜患者术前的照片没留下。
贵州医生3：对于这个患者的处理，个人需要注意如下几个问题:
1、休克的问题。复合性损伤早期是失血性休克，后期是感染性休克。该病人不仅是胫腓骨双骨折，肺挫伤、多发性肋骨骨折对主动呼吸功能影响非常大，同时因伤后卧位，会引起坠积性肺炎，同时因多发伤多数是高能，加上失血及较大创伤因素，自身免疫机能低下，很容易引发院内感染，包含创口及吸入性肺炎，引起患者死亡。
2、对于胫腓骨双骨折的处理，外固定架是正确的，同时建议使用VSD持续负压引流，可保持创口干燥，同时因负压因素可及局部干燥，可促进局部肉芽组织生长，为二期处理奠定基础。我们就曾经收治左大腿大面积啊脱套伤的病人，经过三次的更换VSD后，局部感染控制，行二期处理。对于外科医生而言，控制感染的非常重要的措施就是充分、彻底的引流。这个抗菌素所不能替代的。
3、就是支持疗法。支持疗法非常重要。对避免原有感染的加重及创伤的修复非常重要。可给予静脉营养支持、给予给予蛋白等。当然这个时候，可以配合中医药治疗，治疗效果也是很好的。
ziyiliu：谢谢各位战友的谏言。患者9月17日的分泌物培养阴性。19日的培养结果在等待中。
对于该患者目前我还是主张保肢的，理由有三：
1、因为目前伤口还没到感染不可控制的地步，创面近期肉芽生长尚可，最近一次创面分泌物培养阴性；
2、患肢血管造影提示下肢各动脉连续，血供尚好，这给带皮瓣植皮创造机会；
3、目前患肢肺挫伤及坠积性肺炎控制较好，营养状况可。
但患者及家属强烈要求手术，理由是：
1、家中经济条件差，无法支撑后续保肢费用；
2、患者不能忍受反复换药的疼痛（因为我们医院目前还没有VSD）;
3、现在假肢技术成熟，能代替正常肢体大部分功能；
对于患者这样的答复，我下步该怎么做，怎么说服保肢，还是按患者要求截肢？期待战友们给点意见。
