美国骨科医师学会权威发布新版髋膝关节置换术后静脉血栓栓塞症预防指南

2011年9月24日，美国骨科医师学会基于现有循证医学证据发布了新版的髋膝关节置换术后VTE预防的临床指南，建议对这些患者进行常规预防，但不主张术后常规进行超声筛查。

“髋膝关节置换是一类非常成功的手术方式，可以很好地重建功能缓解疼痛”，指南工作组主席，Rush大学医学中心（芝加哥，伊利诺伊州）骨科医生Joshua Jacobs博士在新闻发布会上说道，“然而，静脉血栓栓塞性疾病作为一种潜在的并发症则是骨科医生们都十分关切的问题。”

在美国，每年实施大约800000例髋膝关节置换手术，如果不采取预防措施，大约37%的患者术后会出现影像学手段可以检测出的深静脉血栓形成（deep-vein thrombosis, DVT）。大多数患者没有症状也无须进一步的治疗。术后3个月内由于DVT而必须住院治疗的患者很少，进行髋关节置换者约为0.7%，膝关节置换者为0.9%；在此期间，初次膝关节或髋关节置换的患者中约有0.3%由于肺栓塞而再次住院。

PE通常也没有任何症状，但极少数情况下可以致命。PE的症状包括呼吸急促、胸痛或肺淤血等。

Jacobs博士称，“综合现有所有的研究证据，采用严格的手段最大限度地控制偏倚，在此基础上我们提出了一些建议，以指导临床医生应用最安全且最有效的方法预防这一严重的并发症。”

对髋膝关节置换的患者主要有以下具体的建议：

术后无须常规进行双功能超声扫描（推荐等级：强烈）；

对于VTE的高风险患者，术前应该明确是否已有VTE，因为这会进一步增加VTE的风险（推荐等级：弱）；

对患者进行评估，确定其是否患有出血性疾病如血友病及活动性肝脏疾病等，这些都会进一步增加出血及出血相关并发症的风险（推荐等级：意见一致）；

术前停用抗血小板药物（推荐等级：中等）；

对于VTE或出血风险并不特别高（除手术以外没有其他特殊的风险）的患者，应用药物和/或机械加压装置进行预防（推荐等级：中等）。然而，具体的预防策略以及这些措施需要持续的时间等问题，由于现有的证据尚不充分，无法提供明确的建议。因此，一致推荐临床医生和患者共同商讨确定预防措施的应用期限；

对于以往有VTE病史的患者应该同时应用药物和机械加压装置进行预防（推荐等级：意见一致）；

对于患有出血性疾病和/或活动性肝脏疾病的患者应用机械加压装置预防VTE（推荐等级：意见一致）；

术后患者应尽早开始活动（推荐等级：意见一致）：虽然并没有充分的证据表明早期活动可以减少DVT的发生率，但这一措施成本低，风险小，与临床相关的要求一致；

虽有有证据显示轴索麻醉（即椎管内麻醉、硬膜外麻醉、或蛛网膜下腔阻滞麻醉）并不影响VTE事件的发生，但我们仍建议采用轴索麻醉以减少出血（推荐等级：中等）；

对于药物预防存在禁忌证的患者和/或患有静脉血栓栓塞性疾病的患者常规放置下腔静脉过滤器以预防PE（推荐等级：不确定）。

“通过现有的证据还无法判断预防与不预防以及各种预防性药物之间对关键性的结果（由于出血而进行再次手术、出血导致的死亡、有症状的PE、PE导致的死亡、关节假体周围感染、各种原因导致的死亡、术后90天内由于任何原因导致的再次手术）是否存在差别，并且对替代性结果（如DVT的发生率）的评价也不确定，因此，针对血栓预防药物进行临床试验的方法需要重新考量。”，该指南的作者总结道，“这些研究必须具备足够的能力发现相对罕见的不良事件，应用登记注册系统应该有助于解决这一问题。此外，相关的临床试验必须关注并报道关键性结果的情况。”

指南（Guideline on Preventing Venous Thromboembolic Disease in Patients Undergoing Elective Hip and Knee Arthroplasty）原文下载：VTE_full_guideline.pdf