总有一些发热容易被忽视——药物热

2017-08-11 11:05 来源:丁香园 作者:刘群
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笔者在临床中曾遇到这样一个案例:

患者青年男性,发热咳嗽咳痰伴胸痛,最高体温达 39.6 ℃;WBC 14.96×109/L、N 92.0%。肺 CT 示左肺上叶实变影,中间可见密度不均,有空腔及液平,纵隔淋巴结未见肿大。临床诊断为「肺炎」,使用哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g q8 h 抗感染治疗。

两周后,患者症状明显减轻,各种实验室指标复查均正常或已接近正常,但在治疗第 15 天再次发生高热伴寒战,体温最高可达 40 ℃。急查血常规及 C-反应蛋白,血常规示白细胞总数不高,中性粒细胞比率及嗜酸性粒细胞升高;临床症状仅以体温升高伴发冷、寒战为主要表现,并且寒战高热均发生在静点哌拉西林/他唑巴坦后。

思考:你觉得患者的反复发热可能是什么原因引起的呢?

临床分析:可能由哌拉西林/他唑巴坦所引起的药物热。暂停药物后观察并未再次出现发热,支持药物热的推测。

到底什么是药物热呢?

药物热是指因使用药物直接或间接引起的发热,药物作为抗原或者半抗原,引发免疫反应,刺激内源性致热原释放而导致发热。本质上是药物的一种不良反应。但临床上药物热不容易判断,也容易被忽略:只有在药物治疗过程中经过仔细的体检和实验室检查,排除其他所有可能导致发热的病因(包括感染、风湿、吸收热等等),才可考虑药物热。

药物热的症状

时间

药物热发生的时间长短,在不同药物之间各有差别。有报道总结指出抗生素类药物平均 7.8 天,中位数 6 天;抗肿瘤药物平均 6 天,中位数 0.5 天。

热型

药物热的热型有多种表现,包括弛张热、稽留热、间歇热及不规则热等,国内文献报道较多的为弛张热及稽留热。发热程度也多样,可表现为低热,也可表现为 >42 ℃ 的超高热,但一般以 38.9-40 ℃ 最为常见。

其他症状

临床上出现药物热的患者有的只表现为单纯发热而无其他伴随症状,一般状况好。有部分患者同时会出现一些过敏症状,皮疹、寒战、头痛、关节肌肉痛等常见。也有患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。因此,对于无伴发症状的药物热更容易被忽略。

如何诊断患者是药物热?

药物热的诊断往往是一种排除性诊断,只有将其他所有可能引起的发热原因都排除,才考虑药物热的可能。药物热的实验室检查无特异性,不能作为药物热的诊断标准,但可作为辅助诊断或者排除的方法。药物热患者的白细胞计数及中性分类一般正常,对于血象升高的患者,要首先排除感染性发热的可能;部分药物热患者可能会出现嗜酸性粒细胞比例增高的现象,有助于诊断,但并不是绝对。

曾有学者指出抗菌药物引起药物热的诊断方案:

1. 感染性发热患者应用抗菌药物后,体温一度下降,继续用药,体温再次上升;

2. 原有感染性发热者,在应用抗菌药物后体温较用药前更高,有的可追溯到有同样用药发热史;

3. 发热或体温较前增高不能用原有的感染来解释,且无继发感染的证据,患者虽有高热,但一般状况良好;

4. 停用可疑药物后体温迅速下降,再用同种药物再次发热者。

符合上述第 4 条及其他任何一条伴或不伴有皮疹等其他过敏反应症状,即可诊断为药物热。

药物热的治疗与预防

药物热一般无需特殊治疗,最好的治疗方法是停用一切可疑药物,停药后 48-72 小时内患者发热一般可消退。补液有利于药物的排泄,可适当补液促进药物排泄。对伴有皮疹的患者可适当选用抗组胺类药物处理。药物热的预防是极其重要的,用药前仔细询问患者有无药物过敏史,不可盲目滥用药物。如患者对某药物有过敏史,切不可重复使用,同时注意交叉过敏现象。需要做皮试的药物一定要记得皮试。

常见的引起药物热的药物

大多数药物能引起药物热,包括抗生素类药物、抗癫痫药物、抗肿瘤药物等。其中抗生素类药物是引起药物热的常见药物,尤其以 β-内酰胺类抗生素引起的药物热最为常见。总之,药物热的诊断缺乏特异性,特别是不伴皮疹、关节痛、嗜酸粒细胞计数增多等其他过敏症状的单纯性药物热很难与其他原因所致的高热鉴别,常误认为原发病未控制。在临床上对于不明原因的发热患者,在排除各种引起发热的原因后,一定要考虑是否有药物热的存在。

编辑: 张秦溪

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