ww_ff8800:患者男性，43岁，以砸伤致左踝肿痛半月转入我科。
诊断：1.左外踝骨折伴踝关节脱位。2.左内踝三角韧带损伤。
请战友们讨论下手术方式。
再附上术中内踝情况，可见舟胫及距胫韧带完全撕裂。
jianjunwei:
诊断：L-H分型：S-ER4度。
首先腓骨外侧结构(ATFL)紧张断裂，导致腓骨形成典型的平联合韧带的骨折（骨折线向后上方），力量经过后下胫腓韧带传导，至内踝发生三角韧带深浅层断裂，距骨向后外侧方向亚脱位。
治疗原则:
1外侧结构复位固定恢复腓骨长度与旋转，外侧入路钢板固定
2术中腓骨前后及侧方轴移试验，判断联合韧带稳定性，不准备三角韧带修补，必须联合韧带螺钉固定；若可以修补，重建其稳定性，术中外旋应力试验判断踝关节与联合韧带稳定性，决定位置螺钉植入与否。
3内踝三角韧带修补及重建在急诊处理中的地位。踝关节内侧稳定性在以往的生物力学研究明确其重要性，单纯的腓骨骨折，不伴内踝骨折或韧带完整者（S-ER2），尽管联合韧带损伤，仍可保持踝关节稳定性。三角韧带损伤，尤其深层，其探查修补的可行性，据文献报导根据断裂部位分为近段中间部及远端，报道的陈旧性损伤效果满意。请有经验的战友介绍急诊修补三角韧带的方法及临床效果。
宋兵乙:我感觉是旋前外展型损伤，请大家讨论。
从正位片上来看，此例腓骨骨折线为内下斜向外上，距骨向外侧外翻，典型的外翻型损伤，
首先外翻暴力导致三角韧带损伤，没有了内侧限制力量，则进一步外翻使距骨撞击腓骨，导致腓骨自内下斜向外上的骨折线，并且有胫距关节的脱位，
wchq2000: 应该说是旋后-外旋型4度。分析下：
旋后-外旋型是指足受伤时处于内翻位（旋后位），距骨受到外旋外力，以内侧为轴向外后方旋转，冲击外踝。分4度
1度：下胫腓前韧带断裂或胫骨前结节撕脱骨折
2度：1度加外踝在下胫腓联合水平的斜型骨折（骨折线自前下斜向后下）
3度：2度加后踝骨折，若下胫腓保持完整，后踝可为撕脱骨折或韧带损伤
4度：3度加内踝骨折或三角韧带断裂
旋前-外展型：受伤时足处于外翻位，距骨在踝穴内受到强力外展外力。分3度
1度：内踝骨折或三角韧带断裂。
2度：1度伴下胫腓韧带损伤（不全损伤或分离）
3度：2度伴腓骨骨折（骨折线多呈斜形或蝶形）
wzyguo007:感谢楼主提供该病例，也感谢宋版主的坚持，正是宋版在一片“旋后外旋”的诊断声中仍坚持自己的观点才让我认真的看待该病例。其实刚开始时自己也是认同“旋后外旋”的诊断，原因就在于外踝侧位片上的骨折线走向——从前下自后上。这是我常规判断分型的依据，其他战友们应该大多数是这样判断的。但是......，就是宋版的坚持，让我感觉这应该不是简单的“旋后外旋”，因为宋版不应该连这都搞错吧。于是我纠正的我的观点，这例骨折应该就是像宋版所坚持的“旋前外展III度”损伤。
理由如下：
1、首先病史：楼主的描述是“被砸伤”，具体被什么东西砸伤并没有讲，那么通过常识，我们可以大概知道被东西砸伤时一般是从外侧砸过来的，足部是处于旋前外翻位置的。其次，从原始的X线片看，我们也可以看到距骨是处于明显外翻位的。若楼主能描述患者刚入院时足部的位置那就更有说服力了，应该足外翻畸形很明显。
通过以下图片的说明可以明显看出足部是处于旋前位。
2、损伤机制的判断：正如宋版主所说的，若是旋后外旋型损伤，出现内踝间隙如此大，距骨外移明显，说明三角韧带完全断裂，那么必定是严重的损伤（因暴力逐层递减到达内踝时还如此之大），后踝结构应该为骨折而非单纯下胫腓后韧带损伤，由于内外后侧结构均遭到破坏，必将合并踝关节的脱位，而本病并不是这样的。所以只能是旋前外展型的损伤，首先出现内侧结构的破坏，此时受到的暴力是最大的，出现三角韧带深浅层完全断裂，导致距骨外移明显，暴力继续，下胫腓前韧带、后韧带损伤，最后导致腓骨的骨折。加之，腓骨带有粉碎骨块，而非单纯螺旋型骨折，更加说明是外展型损伤。
总结：
通过这个病例的讨论给我的收获是：对于各种分型一定要深入领会其真正内涵、理清思路，搞深、搞透，不可只单单凭借X线片骨 折线的位置就机械套用LAUGE-HANSEN分型，最后导致张冠李戴，犯原则错误。首先要根据病史，其次为体检，最后再结合X线片来判断，正确的分型可以指导我们正确的治疗，不同的分型将导致迥异的治疗结果。
ww_ff8800:现上传术后x线片，请大家指正批评，不吝赐教。
个人也觉得胫腓联合复位欠佳。我觉得受伤机制有2种可能：
1、旋前外展。理由：如果是旋后外旋型损伤，那么受伤机制应该是顺时针损伤，依次是下胫腓前韧带（胫骨前结节）、外踝、后踝（后侧胫腓联合）、内踝（依次是跟胫浅韧带、舟胫浅韧带、距胫浅韧带及深层韧带），但术中见舟胫及距胫浅韧带以及深韧带损伤，跟胫韧带无严重损伤，结合ct后踝未见骨折，故不考虑此型。可符合旋前外展。
2、多种损伤并存。理由：追问病史后患者砸伤后高处跌落，连续有数次跌伤，致踝关节多次受伤，故考虑多种受伤机制并存。以上是本人意见，请宋版主赐教。
