股骨颈骨折 3 枚空心钉的排列形式，A 为倒三角排列，B 为正三角。
其实，昨天介绍 Pauwels 3 型股骨颈骨折不能用空心钉固定时，文章末尾提问环节就谈到 3 枚空心钉的排列问题，这并不是一个无聊的争论。
虽然《骨科手术学》与《坎贝尔骨科手术学》，甚至包括 AO 的标准教程都建议正三角排列，今天我们来讨论一下 3 枚钉倒三角排列的好处。
Garden I 型股骨颈骨折，3 枚空心钉固定，正三角排列，远端两枚螺钉进针点恰位于小转子下缘水平，2 周后轻微外力摔伤，转子下骨折。Clin Orthop Relat Res.2006;443:302-6.
倒三角有更明显的生物力学优势
以上图为例，股骨颈骨折后，骨折端承受的应力，上部以张应力为主，而下部以压应力为主。
骨折固定的目的：一方面应维持良好的对位对线，另一方面应尽量对抗张应力，或将张应力转化为压应力，这符合张力带原则。
因此，上方 2 枚螺钉的倒三角方案，对抗张应力的作用显然优于上方仅 1 枚螺钉的正三角方案。
CORR 曾发表美国学者的一项生物力学研究，对比两种固定方式出现再骨折的负荷大小，发现倒三角再骨折的平均负荷 11330N，而正三角仅 7795N，差异明显，也就是说倒三角形固定可是再骨折的负荷提升 45%。
生物力学研究中，模拟人体生物力学环境，加载负荷后再骨折的标本，可见远端有两枚螺钉，呈正三角排列。Clin Orthop Relat Res. 2006 Feb;443:302-6.
正三角排列出现转子下骨折的原因
股骨近端外侧是张应力集中的部位，颈干角顶点位置尤其如此。
而股骨颈骨折空心钉内固定时，如果 3 枚螺钉采用正三角排列，小转子下缘附近的外侧皮质至少要钻两个较粗的螺钉孔，而如果置钉过程中导针反复调整，可能另外还有多个导针孔。
这些孔洞对于会使外侧壁抗张应力的强度明显下降，在螺钉孔附近形成相对薄弱区。
正三角排列有更高的骨折不愈合率
而 2013 年 JBJS 发表的一项研究对 202 例股骨颈骨折进行了分析，发现导致骨折不愈合的风险因素主要包括：螺钉正三角形排列、骨折移位严重、复位不佳，其中螺钉正三角排列骨折不愈合高达 23%， 而倒三角排列仅 9%。J Bone Joint Surg Am. 2013 Jan 2;95(1):61-9.
空心钉固定的三原则：贴边、平行、倒品
贴边是指 3 枚螺钉在股骨颈内，尽量靠近外围皮质。这样 3 枚螺钉作为一个整体，对整个骨折面可形成面状加压，如果 3 枚螺钉不够离散，更趋于点状加压，稳定性较差，不能较好地对抗扭转和剪切。
有研究显示，在侧位片上，螺钉的前后分布越分散，骨折不愈合发生率越低。J Bone Joint Surg Br. 2005 May;87(5):632-4.
3 枚螺钉在股骨颈内的理想位置
由于股骨颈骨折多伴有骨质疏松，螺钉如果不贴边，中间位置骨质量稀少，螺钉抓持力有限，因此贴边尽量靠近皮质下，稳定性更佳。
丁香园骨科版有过一个非常经典的案例：
右股骨颈骨折 2 天后行 3 枚空心钉内固定术，正三角排列，术后 6 周不慎摔伤，轻微暴力导致转子下骨折。
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点击即可观看股骨颈骨折的空心钉固定的标准手术操作。虽然视频中是正三角，但不影响咱学习手术技巧。
