在临床工作中，肩关节炎所致肩痛的患者占到了很大的比例。针对这类患者，治疗方式多种多样，如药物治疗、物理因子治疗，对严重的患者或许需要手术治疗。
来自于 Keller 陆军社区医院的物理治疗师 Crowell 报道了一例肩关节痛的患者，经手法治疗后有效，他将该患者的病例总结成文，发表在 J Orthop Sports Phys Ther 2015 年 6 月的期刊上。
病史介绍
患者 38 岁，白人男性军官，右利手，诊断为骨关节炎所致的左肩痛，由骨科医师转介进行物理治疗。该患者定期进行运动，每周进行 2 至 3 次的全身力量训练，每周进行 3 至 4 次的心血管训练。力量训练包括一系列的上肢力量练习，利用哑铃、自身负重和悬吊训练。
该患者主诉肩膀的前部、侧面和后部的深部痛和间歇性疼痛。应用 11 点数字疼痛量表进行评估，0 代表无疼痛，10 代表无法想象的疼痛，该患者疼痛最严重时自行打分为 4 至 5 分。
当患者手触背部或上举过头时、以及回到动作基线时疼痛尤为明显，当患者在进行俯卧撑和其他上肢推举性训练时也会出现疼痛。一般而言，休息可以缓解该患者的肩痛。晨起时出现肩痛和僵硬，持续时间约 30 分钟。疼痛会影响该患者的睡眠，但是通过服用非甾体类消炎药和体位变换能够较好的控制其症状，睡眠量较前无明显改变。
该患者的肩痛起自 2 月前，他认为肩痛的发生与他新开始的一项运动有关，该运动是利用体重悬浮训练。他没有明确的损伤史，肩痛随着时间进行性加重。他否认近期出现过肩颈部的损伤。在转介至康复科之前，在 1 个月前，骨科医生对该患者进行了体格检查，并进行了肩峰下皮质激素注射治疗。注射后疼痛缓解约 24 小时，但长期疗效有限，症状并无好转。
该患者既往就存在左肩疼痛和功能障碍的病史，自诉 15 年前出现过持续肩关节脱位，之后在肩关节镜下行 Bankart 修复。在过去的 13 年中一直没有症状出现，之后则出现活动后进行性肩关节疼痛。
在此次评估的前两年，由于在运动和日常生活活动中疼痛逐渐加重，他在肩关节镜下进行肩峰下减压术（未行远端锁骨切除）和后盂唇清创术。术后，他完成了所有的康复训练，之后一直无症状出现，直至近期出现疼痛。
体格检查
体格检查包括颈椎胸椎的查体、GHJ 和肩锁关节的查体，查体根据患者的耐受性量身定制，主要反应症状的严重程度，以及运动受限的范围、相关肌肉的无力、软组织异常和功能受限。具体内容包括主动和被动关节活动度、被动辅助运动范围、肌力等。
经过检查，颈胸椎可能是造成肩关节痛的可能原因。患者证实在关节活动范围末端施压的话主动关节活动无显著疼痛。颈胸椎椎体间的活动并不会诱发肩关节疼痛。
肩胛带的触诊结果提示在冈下肌和小圆肌区域内存在紧绷和疼痛的区域。肩锁关节、冈上肌和冈下肌肌腱和肩峰下区域无明显触痛。
在站立位对该患者的肩关节主动活动度（联合屈曲、外展、外旋、联合伸展、内收和内旋）进行了评定。患者无法双手背至于双侧 T3 棘突水平，在左肩关节活动末端伴有疼痛。当患者手向后触碰左侧 L1 和右侧 T6 时则不伴有疼痛。双侧肩胛骨的位置和肩肱节律正常。
仰卧位稳定肩胛骨的情况下对该患者的 GHJ 被动关节活动度进行了评价：前屈 110°、外展 90°、内旋 30°，在上述各个活动方向上略施压就引起肩关节疼痛。外旋 90°，中度施压引起疼痛。
在体格检查之后，治疗师回顾了患者的平片、核磁共振和 2 年前的手术记录。平片上显示的是肱骨头内下方骨刺形成以及囊性变（图 1）。核磁共振则证实了下盂唇撕裂、软骨下囊肿形成和肱骨头略向后半脱位（图 2）。手术记录则证实了影像学所见和排除了关节侧的肩袖病理性变化。
图 1：左肩关节平片，箭头指示的是囊性变和肱骨头后下缘的骨刺
图 2：核磁共振证实了下盂唇撕裂、软骨下囊肿形成和肱骨头略向后半脱位
干预
所采用的干预方式为手法治疗联合强化手法治疗效果的家庭训练。在每次治疗前，治疗师都会评估患者所能承受的手法的强度，然后根据结果制定总的治疗量，包括关节松动技术的强度，以确保患者在很好耐受治疗的同时也得到获益。
在 4 周的治疗中患者共接受了 5 次治疗，最终的随访在最初评估的 8 周之后。
治疗师所选用的手法是在 GHJ 处所进行的尾端滑动技术（图 3）和由后向前的滑动技术（图 4）。根据患者的主诉和尾端滑动技术是最初的治疗选择。该技术操作时患者处于中立位，患者能很好的耐受这项治疗，也不会加重患者的症状。而由后向前的滑动技术则能在不加重患者的症状的基础上进一步扩大患者的关节活动度。
图 3：处于中立位的尾端滑动技术
图 4：由后向前的滑动技术
如果患者对最初的治疗方案反应良好（动作的质量和数量的改善、疼痛的减轻），那么后续可以增加治疗的强度。尾端滑动可以改善肩关节后伸、内旋和内收，而由后向前的活动则可以改善肩关节的前屈、外展和外旋。
在每次治疗的间期，治疗师给患者设计了家庭运动方案，与手法治疗相似，家庭运动疗法的目的在于改善患者的关节运动、改善联合运动或增加患者运动的次数。在每次治疗结束时，治疗师都会针对患者肩关节的情况对其进行宣教。
在治疗结束后的 7 至 9 个月内，患者联系治疗师进行随访。在第 9 个月时，该患者主诉在功能性活动中疼痛略有加重，因此，在 2 周的时间内又进行 4 次强化治疗。
在入组时，该患者的肩关节疼痛和残疾指数（SPADI）为 43%，在第 4 周时降低至 17%，在第 8 周时为 4%。
在第 8 周随访时，该患者在肩关节主动和被动生理活动范围内都不伴疼痛，在肩胛骨平面和肩外旋时能对抗 5 级的阻力且不伴疼痛。在第 6 个月随访时，患者的 SPADI 为 9%，患者特异性功能量表（PSFS）评分为 9.0。
在治疗后 1 年时，该患者的 SPADI 评分为 13%，PSFS 平均分为 8.0。
总结
本文的目的在于介绍一种有效的手法治疗，主要是针对 GHJ 骨关节炎所致的疼痛和功能受限的患者。在 4 周的治疗之后，应用本文所介绍的手法，该患者的疼痛得到了明显的缓解，功能也得到了极大的改善。在经过为期 9 个月的随访之后，证实这种手法治疗的疗效可以维持一年。这为临床治疗肩痛患者又提供了一种新的方法。
