最近丁香园骨科版 0 奇奇 0 站友发布了一个奇特的病例，因「强直性脊柱炎」合并「股骨头坏死」行关节置换，术中发现关节囊、股骨头、周围软组织呈深黑色。
图 1. 术中所见
图 2. 留取标本
图 3. 术前骨盆正位片
其实从术前片来看，这并不是股骨头坏死的典型表现，更符合骨关节炎的特征。丁香园毕竟高手如云，很快有站友质疑强制性脊柱炎和股骨头坏死的诊断，认为股骨头呈黑色，应该首先考虑褐黄病性关节病。
什么是褐黄病
褐黄病也称黑尿病，是一种罕见的常染色体隐性遗传性代谢性疾病。由于体内 1,2-尿黑酸双加氧酶缺乏导致酪氨酸代谢途径受阻，中间产物尿黑酸不能被正常代谢而在体内长期集聚，从而形成色素样聚合物，沉积在结缔组织中引起褐黄病。
褐黄病是由 Virchow 于 1866 年通过尸检所见而 报告和命名的。本病为罕见的常染色体隐性遗传病，患病率低于 1/100 万。
儿童期仅见尿色变化，因尿布、衣裤被污染而被发现。30-40 岁才出现皮损。褐黄色色素颗粒沉积在真皮、汗腺、软骨、韧带和肌腱。皮损以颊部、前额、腋窝和外生殖器部位最为明显，呈淡灰、淡青、淡褐或淡黑色。各处软骨色素沉着，尤其耳郭软骨可增厚，呈蓝黑色或灰蓝色，是本病最早的症状之一。此外，还可伴有巩膜色素沉着。
图 4.2012 年 N Engl J Med 报道的一例 52 岁的男性患者，巩膜及耳廓出现典型病理表现。可点击放大看细节，图片引自 N Engl J Med 2012; 367:e26
图 5. 一例耳郭软骨增厚，呈蓝黑色变化的患者。图片引自 Dermatology Online Journal 16 (11): 6
图 6. 新鲜尿液呈淡黄色，碱化（加入 10% NaOH ）后变为黑褐色。图片引自 Med J Aust 2006; 184 (12): 643
什么是褐黄病性关节病
骨骼肌肉系统的关节软骨和肌腱等组织被病变累及时，称为褐黄病性关节病。关节疾病是褐黄病病情发展的最终结果，是疾病致残的主要原因。
褐黄病通常累及髋、膝等承重大关节和脊柱。与一般退变性关节病相比，褐黄病性关节病发病时间较早（40 岁左右） 男性多于女性，约为 2:1，男性病情进展更为迅速，很快就导致患处关节功能严重受限。
图 7. 澳大利亚医学杂志（MJA）2009 年曾报道 1 例 77 岁男性患者，因左膝疼痛就诊。图片引自 Med J Aust 2006; 184 (12): 643。
图 8. 图片引自 Oman Med J. 2013 Nov;28(6):448-9
绝大多数褐黄病患者均伴有腰椎改变，且腰椎通常最先受累，表现为持续性腰背疼痛，休息不能缓解，影响睡眠，生活质量降低，甚至可引发精神疾病。典型病例病情延续 10 年以后累及膝关节和髋关节。
图 9. 腰椎生理前凸消失，椎间隙狭窄，呈竹节样改变，多节段椎间盘软骨终板钙化，但骶髂关节及关节突关节无受累。图片引自 J Clin Diagn Res. 2013 Feb;7(2):403-4。
如何治疗
目前还没有彻底治疗褐黄病性关节病的方法，主要是饮食中控制酪氨酸摄入，口服维生素 C 和尼替西农，以改善尿黑酸代谢。但尚无证据证实这些治疗方法能够延缓患者关节疾病进展。关节病损严重，影响生活质量时进行外科手术治疗。
