手把手教程:足下垂诊治

2015-05-21 21:29 来源:丁香园 作者:吴建群
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患者 42 岁女性,瑜伽教练,出现左足频繁绊倒和麻木,无疼痛等其他症状。

考虑诊断是?

首先足下垂最常见,自发性单侧足下垂常伴有外周神经病变,可能发生在 L5 神经根部、坐骨神经、腓总神经、腓神经深支或浅支(如下图),感觉或运动缺失的程度取决于损伤部位、严重性、损伤或受压时间。F1.large.jpg

其中最常见的病因是腓总神经病变,在膝关节水平腓总神经仅被皮下软组织包绕,容易被腓骨颈卡压;其次为 L5 神经根病变,坐骨神经神经病变,腰椎神经丛病变、多发性单神经炎。中枢系统(如脑缺血),前角细胞疾病,马尾神经受压,肌肉萎缩症等较罕见,且通常会伴发其他症状。

病史询问有哪些技巧?

外力挤压是引起腓神经病变最常见的原因,询问是否有习惯性跷二郎腿、长时间蹲跪、长时间卧床、下肢支架或石膏固定等导致腓骨颈受压的原因。

询问腓总神经病变诱因,如减肥、过度拉伸腓总神经(拉伸脚踝或下肢)、腘窝肿块(如 Baker 囊肿)。查看患者病史是否存在引起多发性神经炎病因,如糖尿病,酒精滥用,维生素 B12 缺乏,或化疗。

排除直接损伤情况,如急性外伤(如腓骨颈骨折)或手术。髋关节置换术会损伤坐骨神经,极似腓神经病变,此类患足下垂通常是伤后立即可见,但也可几天后出现。

询问患者下肢其他部位、下背部及手臂等是否存在无力或感觉障碍,如果足下垂无痛,且不伴有其他神经系统症状,几乎可明确是由腓总神经病所致。若足下垂痛苦,提示可能是 L5 神经根病、外伤、腰椎神经丛病变、多发性单神经炎等。

检查手段有哪些?

观察患者的步态,高踏步步态是足背屈肌肉严重无力的表现;检查病人步行时是否是足跟和脚趾着地,腓总神经病变会造成足根着地行走困难;若下肢存在肿胀和红斑,可能是创伤引起或提示筋膜室综合征。若下肢和上肢存在肌束自发性收缩,提示一个更广泛的神经系统问题,如运动神经元疾病。

对下肢做疼痛(采用针刺)和轻触觉检查。若感觉异常只出现在第一二趾间提示腓深神经损伤,若只在小腿及足背前外侧,提示腓浅神经病变。

评估:

•        足背屈及外翻(腓总神经)

•        足跖屈和内翻(胫神经)

•        髋关节外展(臀上神经,L5 神经根)。

髋关节外展无力可以区分腓总神经病变(不存在无力症状)和腰椎 L5 神经根病,阳性预测值高达 95%,阴性预测值为 90%。

检查膝盖、跟腱反射和足底反射,因为反射亢进和 Babinski 征阳性,提示高位而不是低位动神经元病变。

沿腓总神经走形触诊发现压痛阳性部位和 Tinel 征(腓骨头部轻轻敲击腓总神经; 出现刺痛或「针刺感」提示病变部位)。检查腘窝是否有肿块,如有必要应拍片检查。单仅有腓神经病变时,只出现足背屈、外翻(或两者)无力,反 射正常,而且不会有腿部疼痛,肿胀,红斑。也可考虑采用肌电图或神经传导检查来证实该诊断。

治疗策略如何选择?

如果患者为急性双侧足下垂或单侧足下垂且一周内发展为肌束自发性收缩,应立即就医 (神经科医生)。若怀疑筋膜室综合征,应立即找外科医生。如果仅是膝关节处神经局部压迫,议患者避免跷二郎腿、蹲、跪,通常症状两到三个月后可缓解。

建议患者穿平底鞋,防止足踝扭伤;根据患者足下垂严重程度和身体情况,考虑是否穿足踝矫形器,以支撑行走和降低跌倒风险。如果下垂无力严重,可考虑针对特定肌肉进行理疗。如果两个月内足下垂没有得到改善,建议患者复诊。

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编辑: 吴建群

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