随着转子间 / 下骨折发生率的增多，需要手术介入治疗的病例也越来越多。目前治疗转子间 / 下骨折经常出现内固定失败，需要后期翻修。Dziadosz 近期在 JOT 上就转子间 / 下骨折内固定失败后的处置技巧进行了总结。
文献报道 2010 年老年人群髋关节骨折的病例为 25 万例，预计到 2030 年，该数量会增加至 29 万例，其中转子间骨折占据接近一半，而转子下骨折接近 25%，其他骨折约占 10 - 30%。大部分转子间骨折均需要手术治疗；对骨折延伸至转子下，或者单纯的转子下骨折，通常选择髓内钉治疗。转子下骨折治疗是临床上的难题，与股骨干的损伤机制，治疗方案等有所不同。
转子间骨折的解剖
髋关节转子间区域通常指股骨颈关节囊外至小转子之间的区域，转子下区域通常指从小转子开始向下延伸 5cm 以远的区域。尽管上述区域在解剖结构上相互临近，但骨折愈合的潜力和骨折翻修的选择等存在较大的差别。
骨折诊断
股骨近端骨折在 X 片上诊断较为简单（图 1）。临床上，患者往往有活动时腹股沟区域疼痛和肌肉收缩或者步态无关，日常活动如坐立等也会产生疼痛，无法配合物理锻炼。
图 1 股骨近端骨折 X 线片
影像学 X 片检查会提示骨折端的不稳定。若内固定完整，则可在内固定螺钉周围看见环形透明区或者出现骨折缩短（图 2）。慢性骨折不愈合会在骨折周围有骨折硬化或者增生。
图 2 82 岁女性，髓内钉固定后，内固定松动
当患者出现股骨近端骨折不愈合时，需要手术介入恢复肢体功能，减少残疾率。
术前评估
对任何骨折而言，避免并发症、降低患者残疾率是治疗的首要目标。合理的评估是治疗开始的前提。
转子间 / 下骨折治疗的成败取决于手术固定后骨折断端的稳定性。Karufer 等总结，骨折 - 内固定界面的稳定性取决于 5 个因素：骨质量、骨折类型、骨折复位程度、内固定物的选择、内固定物相对骨折的位置等。在上述 5 个因素中，2 个因素和患者相关，3 个因素和手术医生相关。即便上述所有因素都考虑在内，给与最佳的策略，也很难完全杜绝内固定物的断裂或失败。
内固定物的失败后翻修前需要评估初次内固定物失败的原因。需包括患者详细的病史，患者既往可能合并的疾病。体检时需要检测健侧及患侧的肢体长度，以便决定翻修时是否需要进行肢体长度的纠正。
影像学评估需包括前后位和侧位 X 片及骨折不愈合部位的 CT 片。超声可以帮助评估血管情况，对老年患者这一点非常重要。常规的实验室检查，包括 ESR、CBC、HbA1c、甲状腺功能、白蛋白、Vit D 等。
骨折不愈合患者的感染的评估非常重要。对无临床症状的隐匿性感染诊断较为困难，需结合感染部位活检及细菌培养等实验室检查。全血白细胞、ESR、CRP 对诊断感染有所帮助，但是敏感性和特异性较差；术中冰冻切片和培养可以为骨折不愈合寻找是否存在感染提供帮助。
对老年转子间 / 下骨折不愈合的病例的内分泌和营养评估也非常重要。
转子间 / 下骨折不愈合原因可以分为两种类型：1、易感因素；2. 辅助因素。
手术医生和详细计划的手术方案可以处理易感因素，而辅助因素需要其他专科医生如内分泌，营养专家等会诊。
治疗方案
转子间或转子下骨折固定失败后有两种处理方案，翻修或置换。这里再次强调，术前需除外感染。
在决策治疗方案前需要参考多个因素：股骨近端骨储备量；是否存在感染；患者预期的功能水平和生存寿命等。评估股骨近端骨量和髋关节的完整程度有助于手术医生选择是进行翻修还是关节置换。对内固定物穿透股骨头，进入髋关节腔内，限制髋关节活动的病例，全髋关节置换是最佳的手术方式（图 3）。
对近端股骨质量储备较差的病例无法进行常规翻修或髋关节置换，则可以考虑进行肿瘤假体置换。若近端骨储备佳，允许进行骨折固定，髋关节无损伤，则可以考虑进行骨折翻修。骨折不愈合病例在计划手术时需要明确骨折不愈合类型是增生性、萎缩性、营养不良性（图 4）。
图 3 内固定治疗失败，螺钉穿出股骨头关节面，最佳方式为关节置换
图 4 68 岁男性，内固定治疗后失败，行髓内钉翻修
纠正骨折不愈合的 Predisposing 因素可以改善骨折愈合的几率。对骨折断端间存在较大的运动度的病例，可采用骨折端间加压或者开放植骨减小骨折间隙，增加稳定性。改善骨折断端血供也可以改善骨折的愈合环境。
骨折端的感染会增加骨折不愈合治疗的复杂程度。单纯的血液学检查对感染的诊断特异性较差，术中的细菌培养和分子学诊断方案可以为诊断提供决定性参考价值。若确诊存在感染，则需要进行分阶段治疗。
若选择内固定翻修，则需完整的清理骨折不愈合端的骨块，清除失活组织，固定骨折断端；二期行植骨治疗任何骨缺损。若选择行关节置换术，则在更换假体前需确保所有的感染组织已经清除，往往感染病例行关节置换术需行二阶段翻修（图 5）。
图 5 髋关节骨水泥间隔器，临时固定，控制感染
患者的功能状态和预期生存寿命对患者治疗方案决策也有非常重要的影响。在年轻、活动度较多的患者中，需尽最大可能以保存自体的骨质，通过翻修达到骨折的愈合。老年人群、骨质量较差的患者，则可以考虑行关节置换，因为采用关节置换则可以允许患者术后即刻负重，减少术后不适感。
总结
转子间 / 下骨折不愈合通常有持续的疼痛和活动障碍。对骨折不愈合的病例，选择何种治疗方案需充分权衡。
