郭兰教授：以运动训练为核心的心脏康复

高危患者

存在以下任何一项时为高危：

● 低强度运动（<5 METs）或恢复期出现包括心绞痛症状/征象；

● 休息或运动时出现复杂性心律失常；

● MI或心脏手术等合并心源性休克或心力衰竭；

● 猝死或心脏停搏的幸存者；

● 运动时血流动力学异常（特别是运动负荷增加时收缩压不升或下降，或出现心率不升）；

● 心理障碍严重；

● LVEF<40%；

● 心功能储备<5 METs；

● 血肌钙蛋白浓度升高。

Ⅰ期康复（住院期）

● 运动禁忌证 ①必须卧床的心梗患者（如不稳定心绞痛、有心力衰竭症状与体征）；②血压不稳定（收缩压＞200 mmHg，舒张压＞120 mmHg）和体位性低血压，或运动诱发低血压反应；③严重房性或室性心律失常，Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞；④新发栓塞，包括体循环和肺循环；⑤合并其他心血管 疾病，如夹层动脉瘤、心功能不全、急性心包炎、心肌炎和严重主动脉瓣狭窄。

● 早期运动 ①住院后24~48小时可在他人帮助下进行动作练习；②病情稳定者逐日增加坐椅子的时间，从而减少血容量不足，骨骼肌失调与骨关节病变；③尽快鼓励患者自我照顾的活动。

● 逐步恢复体力活动 ①进入普通病房后，鼓励患者长时间处于立位，并在他人帮助下进行步行、上下楼梯及踏车活动；②每次活动保持心率处于（静息心率＋20）次/分，若自觉劳累 分级（RPE）低于14，可以延长至30分钟，每日2次；③具体做法可参考美国心脏学会推荐的急性心梗住院患者7步康复程序。

● 7步康复程序中的运动建议 ①主动及被动活动卧床患者的所有肢体关节，清醒时教患者进行踝、跖关节屈伸活动，每小时1次；自行进餐时将腿垂于床边；应用床旁便桶；坐椅子15分钟，每 日1~2次。②坐于床边主动活动所有肢体关节，坐椅子15～30分钟，每日2~3次。③热身运动（2 METs）；伸臀运动，随时坐椅子；坐轮椅去病房，在病房里行走，慢步走15.25 m并返回。④ 活动关节、体操（2.5 METs）；中等速度步行22.88 m并返回。⑤活动关节、体操（3 METs）；试登几级台阶,步行91.5 m，每日2次。⑥继续上述活动，下半层楼（坐电梯返回），步行152.5 m,每日2次。⑦继续上述活动，下一层楼（坐电梯返回），步行152.5 m，每日2次。

Ⅱ期康复（院外恢复初期）

● 运动处方的制定及调整 此期要求指导患者正确实施运动康复程序，建议其至有专业康复医疗设备的医院进行运动，并遵循个体化的运动处方。运动处方包括运动频率（F）、强度（I）、 时间（T）和方式（M），应根据患者的兴趣、需要及健康状态来制定。运动强度是运动处方定量化与科学性的核心，也是康复效果与安全的关键，可以用最大摄氧 量（VO2max）、心率、代谢当量和RPE等表示。此外，应根据运动试验结果（如静息心率、最大心率、血压和心电图、病变程度、左心功能等级和症状）， 并参照运动训练方案实施过程中患者对训练的反应，以及再评定的结果，不断对运动处方进行修订。

● 运动训练课的内容 ①热身运动（10分钟）: 内容为伸展运动和柔软体操，应防止骨关节损伤，并逐步加快心率；②体力运动（30~40分钟）：开始最好进行有氧运动，如步行、慢跑、自行车或游泳；③放松（10分钟）：内容为伸展运动和柔软体操。

● 注意事项 ①突然中断中、高强度的运动可诱发室性心律失常；②训练计划后期可以同时加强上肢和下肢的肌力运动，如抗阻训练。

Ⅲ期康复（恢复中期）

● 运动康复的内容 ①此期要求增加心功能容量，运动强度以50%~70% VO2max或60%~80%的最大心率（220－年龄），RPE达13为宜。②运动类型仍以等张运动为主，可选择性地增加等长运动以改善肌力和耐力，也 可参加非竞技性比赛活动。③间断进行心电图监测，若心功能储备＞9 METs且无异常者，无需进行心电图监测。④第6个月进行限制症状性多级运动试验（SLGXT）。⑤心梗1年后，若心功能储备＞8 METs，可选择性参加体育竞赛。⑥每周热量消耗至少1000大卡。⑦每年进行1次医疗评估，包括亚极量多级运动试验（SGXT）在内。

Ⅳ期康复（维持期）

● 一般无需监护，坚持合理的生活方式，维持已达到的心功能储备（≥5 METs）。