成人膝关节置换最新进展

2015-05-07 10:04 来源:丁香园 作者:黄立
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来自美国的 Zachary博士等回顾了过去一年发表者 JBJS 杂志上较高质量的23篇相关研究,对当今成人膝关节置换领域的最新进展进行综述,发表在近期JBJS杂志上,现整理介绍如下。

氨甲环酸减少失血量安全有效

现一些措施可能能减少TKA输血需求及贫血并发症。氨甲环酸(TXA),很多学者发现能有效减少手术失血量,即可静脉使用也可局部注射。Georgiadis等人,对比研究了101例首次TKA中手术结束时关节腔注射TXA与安慰剂,TXA组术后血红蛋白水平与术后失血量均好于安慰剂组,同时并发症(DVT、PE)无不增加;但两组间输血要求并无明显差异。

Martin等人纳入55位TKA与55位THA,随机局部注射TXA或生理盐水,使用TXA组术后血红蛋白下降明显减缓,输血量下降38.8%与生理盐水组比较,两组间静脉血栓及住院时间并无差异;研究人员认为局部使用TXA是安全、有效、经济的。

Kusuma等人纳入80例TKA,40例局部使用牛凝血酶,40例未使用,评价两组间引流量、血红蛋白、输血需求,凝血酶在血红蛋白术后下降中明显较少,但引流量与输血需求并没有减少,认为凝血酶作用有限。

对于选择髌骨不置换的术者,存在理论风险

TKA中髌骨处置是特别麻烦的问题。何时选择髌骨置换、怎么置换、是否置换、怎么样避免外侧不稳定一直存在争议。

对于选择髌骨不置换的术者,存在理论风险:膝前疼痛及加速髌骨退变性关节炎。Pulavarti等人比较了保留髌骨,做或不做髌周去神经化,评价两者间术后3月、12月、24月满意度、活动度及其他一些方面,去神经化组在术后3月疼痛缓解、术后2年满意度与活动度更佳,其他方面及并发症无差异。认为去神经化缓解了术后3月疼痛,从而增加术后2年满意度与活动度。

有两个前瞻性随机研究评价了TKA显露中髌骨处置对术后影响。Jenkins等人比较了TKA中57例外翻与60例向外牵拉,两组在术后1年股四头肌力量及直腿抬高、疼痛、行走距离、住院时间上均无明显差异。外翻组有2例出现部分髌韧带撕裂,但不影响术后疗效和康复。研究人员无法推荐那种处置更优。

Reid等人比较了显露中将髌骨外翻或半脱位对术后影响,36例外翻,30例半脱位,两者在术后3月、1年疼痛、屈伸度、术后评分均无明显差异;有意思的是术后3月半脱位组伸直优于外翻组,但才1.9°,无临床意义。半脱位组中假体假体位置不佳(胫骨假体外侧悬空)比例较高,可能与外侧胫骨平台未充分暴露有关。

高屈曲型假体设计不能真正改善屈曲

假体的设计改进因可改善患者功能及满意度常常被提及。现有研究指出高屈曲型假体设计不能真正改善屈曲,反而可能导致早期松动。

Nieuwenhuijse等人前瞻性研究比较了78例TKA,使用高屈曲活动平台型或标准活动平台型、高屈曲固定平台型或标准固定平台型,对术后功能与松动的影响,采用RSA评价术后5年早期松动,因RSA技术限制只评价了42例股骨侧,几乎全部胫骨侧;不同假体设计在术后5年早期松动无差异,术后结果与最大屈曲度在术后5年无差异。虽然研究存在不足,认为假体早期松动与假体设计无明显相关,同时高屈曲假体提高屈曲度的潜力,在大多数患者并没有实现。

Guild和Labib对比研究278例TKA采用高屈曲后稳定型假体或标准后稳定假体,严格控制术前/术后因素,独立分析假体不同对术后结果、活动度影响,术后2年两组患者均能达到平均121o屈曲度,术后结果两组无差异,认为与标准假体相比高屈曲假体无法增加屈曲度与改善术后结果。

Lutzner等人前瞻性研究了122位患者行TKA,保留交叉韧带,采用高屈曲或标准假体,对比了术前、术中、术后屈曲度。两组不同假体间术后1年随访屈曲度无明显差异;多因素分析发现术前屈曲度是影响术后屈曲度的唯一因素。研究人员认为术中屈曲度无法预测最终屈曲度,术前屈曲度差的患者并没有因使用高屈曲型假体而得到更多好处。

Schimmel等人对比了前后交叉代替假体与标准后稳定假体,共纳入124例患者使用同一厂家的两种假体,两者在术后1年最大屈曲度无明显差异,术后2年评分两者无差异;但在前后交叉代替假体组中不良事件发生率高,包括翻修(多数因不稳)、需麻醉下的处置事件。

Hinarejos等人比较了高交联聚乙烯与普通聚乙烯对关节液中磨损颗粒的影响,穿刺术后1年关节液分析,两者磨损颗粒浓度、大小、形状、数量无明显差异,两组个体间磨损颗粒大小变异很大。研究中颗粒大小变异度大于以前类似研究,认为关节液中磨损颗粒是多因素结果,高交联聚乙烯并不是磨损颗粒的重要影响因素。

Aggarwal和Agrawal对比了活动型或固定型平台后稳定假体,随访4-6.5年,活动型假体平均活动度126.7o优于固定组110.5o,满意度与功能评分两者无差异;活动度的差异与以前类似研究不同,可能有手术技巧有关。

未证实定制与计算机导航技术在假体精密度、费用、手术时间中作用

关于定制工具与计算机导航的作用仍存在争议,现仍未证实其在假体精密度、费用、手术时间中作用。

Woolson等人前瞻性对比了47例患者采用定制截骨工具或传统工具,采用CT评估两者术后假体对合情况及临床结果;两组患者在术后假体对合情况与临床结果无明显差异。但定制组有更高的离群值(胫骨平台倾斜出安全区域)47%比6%,此外定制组中有32%术者因术中膝关节不匹配放弃使用定制工具。研究人员不推荐使用定制截骨工具在TKA中。

Hamilton等人评价了定制工具在手术效率中作用,42例患者随机分为使用定制截骨工具组或传统工具组,通过回看全程录像对比了两者手术时间及术中需要托盘数量(若术中需要增加工具,就需额外增加托盘),传统组手术时间57:27分优于定制组的61:47分,时间差异大多发生股骨侧准备阶段,但定制组要求平均托盘数量2.5个少于传统组7.3个。研究人员认为定制工具没有改善手术时间,但随着定期工具使用经验的积累,可能会提高手术效率、减少时间。

Nam等人对比了新型计算机导航系统与传统胫骨髓外定位,100例患者胫骨侧随机使用传统髓外定位或重力感应胫骨导航系统,该系统不需要大型计算机控制台或红外线相机;股骨侧均使用传统髓内定位;术后6周评价两者全长位X线,导航组有95.7%力线2o比髓外定位组68.1%;达术前计划力线3o导航组89.4%比髓外定位组74.5%,但无统计差异。事实上,这些差异可能因股骨侧准备差异造成。

手术技巧对小切口技术的研究文献仍不多

关节手术评价,假体的改进很重要,传统手术技术的改进同样重要。现对小切口技术的研究文献仍不多。

Tomek等人,129例患者随机采用小切口内侧髌旁入路(MMP)或股内侧肌下方入路(MSV),所有患者同一康复疗程。股内侧肌下方组术后1天静息疼痛得分与术后3天活动疼痛得分较低,其他时间疼痛得分及任何时段麻醉药品需求均无差异,患者反馈功能评分(步行、娱乐、日常活动)在术后8周均无差异,KSS评分在术后1月、3月均无差异。

Heekin和Fokin比较了MMP入路与小切口经股内侧肌入路(MMV),40例双侧TKA患者,一侧随机选择其一切口,一周后对侧置换选另一切口,两种入路在失血量、住院时间、其他术后评价(活动度、KSS)中无差异,仅在术后6周和术后2年时Cybex力量测试MMV组更优。研究人员注意到MMV入路需外侧支持带松解趋势下降,但未达到统计学意义。

Babazadeh等人 比较TKA中常用到的间隙平衡或测量截骨两种技术,评价了两者对股骨假体旋转的影响,术中均使用了计算机导航,与测量截骨技术相比,间隙平衡技术可明显使关节线升高,获得的间隙平衡明显优于测量截骨,但在术后24个月时的功能和生活质量无明显差异。

术后管理:治疗与疼痛控制

术后管理的改善,包括多模式疼痛控制、早期康复,这些都减少术后疼痛及住院时间,而不增加并发症及返院率。

Ko等人,249例TKA患者为期2周同一康复计划,三种模式:1对1康复模式、1对多康复模式、两个人员指导的家庭康复模式,随机选择一种模式,三种模式在术后10周、1年Oxford膝关节评分无差异,患者满意度、再住院率及需麻醉下处置事件均无差异。研究人员认为1对1康复不优于1对多,甚至家庭康复。

Boese等人,评价了CPM机在TKA术后康复中作用,160例患者,

随机分为:术后立即每天使用CPM 5小时、术后24小时内使用CPM控制在屈曲90度然后每天使用CPM 5小时、不使用CPM。血红蛋白水平、肿胀、疼痛评分三者均无差异,同时三者均达到同样的活动度。研究人员认为使用CPM无用。

Lamplot等人,对比了传统患者自控镇痛与多模式镇痛(包括关节周围注射),多模式组使用更少的麻醉药,每个术后日疼痛更减轻、术后3周疼痛更缓解、满意度更高。此外术后3周内多模式组功能更佳,术后6周两者无差异。该研究支持术后多模式镇痛,弱化传统患者自控镇痛的作用。

Safa等人,评价了坐骨神经阻滞在术后镇痛的作用,100例患者双盲试验,随机分为:第1组接受坐骨神经阻滞+假的后侧关节腔注射(PCI),第2组接受PCI+假的阻滞,第3组假的PCI+假的阻滞;全部患者均接受股神经阻滞及多模式镇痛。坐骨神经阻滞组在术后4小时、8小时对阿片类药物需求量更少,但这种差异很小;三组间VAS、功能、出院时间均无差异。研究人员认为坐骨神经阻滞在疼痛控制中作用有限,也不推荐PCI。

TKA后患者恶心/呕吐是个常见问题,Backes等人,评价了地塞米松在止吐中的作用,120例TKA、THA患者,随机分为:第1组单独使用昂丹司琼,第2组术前静滴10mg地塞米松+使用昂丹司琼,第3组术前静滴10mg地塞米松+使用昂丹司琼+术后24小时10mg地塞米松。

结果第2、3组呕吐明显更少、住院时间更短,第3组又比第2组住院时间更短。此外,使用地塞米松组需要更少的麻醉药物,每个术后日行走距离更远。使用地塞米松未明显增加血糖水平。基于该研究,研究人员认为地塞米松应加入关节置换指南中。

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