脊柱关节炎的早期诊断

SpA早期诊断发展历程

1961年 SpA的首个国际通用诊断标准诞生于罗马，其核心是慢性背痛和X线可见的骶髂关节改变。

1966年 上述标准被首次修订，去除了胸痛（特异性差）和葡萄膜炎（敏感性低）两项，以保证其敏感性与特异性。

1977年 为区分机械性背痛而提出的炎性背痛（IBP）更新了该病的诊断理念。

1984年 在再次修订的诊断标准中，炎性背痛取代了慢性背痛。该标准的核心仍是IBP和X线改变。

1984年标准极大地推动了SpA的研究进展。依据该标准，对伴有典型IBP的首次就诊患者，其是否能获得正确诊断取决于是否存在骶髂关节病变。

目前认为，1984年诊断标准主要存在3个问题：① 标准中关于X线改变的要求，使得早期患者（伴有中轴关节症状而无骶髂关节X线改变）无法获得诊断。② 临床难以准确区分I、Ⅱ级骶髂关节X线改变。依据诊断标准，对I、Ⅱ级放射线改变进行区分是一个“全”或“无”的重要问题。该标准在实际工作中的操作难度较大，约20%的患者存在被错误分级的可能。③ 胸廓及脊柱活动度的判断对早期患者不敏感（伴胸廓和脊柱活动度受限的患者多已至晚期）。

此外，该标准未重视HLA-B27和重新审视急性虹膜炎在诊断中的作用，亦未能很好地对未分化脊柱关节病进行区分。

SpA早期诊断的挑战

近年，有关SpA的研究挑战了其原有诊断标准。

病程决定SpA患者有无X线改变 临床研究表明，自出现IBP症状到出现X线改变至少需要5～10年，其阳性率与病程长短呈正相关。因此，时间或病程是SpA患者有无X线改变的关键因素。

检查手段影响能否发现SpA炎性改变 研究显示，磁共振成像（MRI）检查可以发现无明显X线骶髂关节改变患者的炎性表现（软骨下骨髓水肿）；若MRI示骶髂关节≥Ⅱ级，其对3年后普通X线平片示骶髂关节≥Ⅱ级的阳性预测值为60%，敏感性和特异性分别达85%和47%。因此，检查手段是探查骶髂关节炎症的另一个关键因素。

骶髂关节改变的临床意义 虽然骶髂关节改变对疾病诊断意义重大，但研究显示，患者的生活、疾病活动度、夜间疼痛程度、治疗需求和治疗反应与其是否存在X线骶髂关节改变均无显著相关性。

随着对该病早期阶段认识的提高，上世纪90年代，欧洲脊柱关节病研究小组（ESSG）和阿莫尔（Amor）分别推出了各自的诊断标准。但由于以下原因，这些标准均不适用于SpA的早期诊断：① 不适用于无X线骶髂关节改变的患者；② ESSG标准对SpA的诊断敏感性和特异性分别高达86%和87%，但对早期病例的诊断敏感性仅为66%；③ 未包含MRI的应用；④ 缺乏区分中轴性和外周性AS的临床特点。

目前认为，伴X线骶髂关节改变是疾病慢性、长期炎症改变的结果，是疾病严重性的标志，而非进行中的炎症改变，因而不应成为疾病诊断的必备条件。因此，伴中轴关节症状的患者，无论有无X线骶髂关节改变，均应被认为是AS的同类疾病。这个概念与早期类风湿关节炎（RA）的概念（影像学改变是RA病情严重程度指标而非诊断必备条件）相似，同时，此概念也减轻了临床医师对X线骶髂关节改变进行等级区分的困难和压力。

SpA的亚临床情况

根据1984年标准，在首次就诊时，若根据X线骶髂关节出现改变的时间判断伴有IBP的患者能否被诊断为AS，临床上存在4种情况。即首诊即获得确诊，占10%～30%；随诊5年后出现X线骶髂关节改变而确诊，占50%～70%；随诊10年后出现X线骶髂关节改变而确诊，占15%～25%；随诊15年后仍未出现X线骶髂关节改变，占10%～15%。

此外，还应注意以下情况：首先，在一般人群中，慢性背痛是一常见症状，其原因亦多样。研究显示, 无论有无X线骶髂关节改变，与SpA相关的慢性背痛仅占总慢性背痛人群的5%。

其次，尽管典型IBP对诊断AS十分重要，也是多数诊断标准中的主要参照点和起始点，但仅有70%～80%的AS患者会出现IBP。此外，在20%～25%的机械性腰背痛（脊柱相关疼痛）患者中亦可见IBP。

最后，尚无被广泛接受的、不伴有X线骶髂关节改变的SpA早期诊断标准。

基于上述分析，仅IBP一项不足以诊断SpA，有必要建立一套新的诊断标准，旨在将早期及无IBP的SpA患者均纳入其内。

理想的早期SpA分类标准应至少包含3～4个数据以达到较好的特异性、满足诊断需要，包含所有的相关数据（包括MRI），能够反映该病全貌（放射学改变前期、放射学改变期）和相关数据的不同权重。

早期诊断新标准

2009年，国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）提出了多层面入手的诊断方法（详见本报2009年11月19日A8、A9版），将患者的诊断分为多个入径：伴影像学异常者，加1项以上SpA特征；有3项以上SpA特征者；伴有IBP者，加2项以上SpA特征；或伴有HLA-B27阳性者，加2项以上SpA特征。在影像学异常中，除原有的双侧骶髂关节Ⅱ级或单侧Ⅲ级以上X线异常外，增加了MRI骶髂关节炎症改变，使诊断敏感性从66%提高至83%。

本标准传承了伴有IBP、骶髂关节影像学改变的SpA传统观念，同时也强调了伴有HLA-B27(+)以及仅有SpA特征的早期SpA特殊人群，因此，符合更加广泛、复杂和多样化的临床使用。

上述标准重视了伴急性前葡萄膜炎和（或）HLA-B27(+)的患者。虽然急性前葡萄膜炎的病因很多，但半数与风湿病有关；相当数量与HAL-B27相关的急性前葡萄膜炎患者又与SpA相关，因此，在临床上，如果能够依据患者的具体情况，将上述多种诊断途径和条件综合考虑，分别或联合用于不同患者，将可能显著提高具有不同临床表现的SpA的诊断率。